1、 凝固酶阴性葡萄球菌感染凝固酶阴性葡萄球菌感染 诊治现状诊治现状 吕晓菊吕晓菊 吕晓菊教授 川大华西医院感染病中心医疗主任川大华西医院感染病中心医疗主任 博士、主任医师、博导博士、主任医师、博导 卫生部合理用药专委会卫生部合理用药专委会 抗菌药物分会委员抗菌药物分会委员 中华医学会感染病分会中华医学会感染病分会 细菌与真菌病学组细菌与真菌病学组 委员委员 中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会 委员委员 国家基本药物目录制定专家库成员国家基本药物目录制定专家库成员 四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委四川省感染病分会委员、省感染病医师协会
2、常委 美国微生物学会美国微生物学会(ASM)会员会员 中国抗生素杂志中国抗生素杂志 编委编委 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志编委编委 中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志编委编委 中国真菌学杂志中国真菌学杂志编委编委 中华医学杂志英文版中华医学杂志英文版编审专家编审专家 国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家 内 容 菌种菌种 致病性与疾病致病性与疾病 诊断与治疗诊断与治疗 葡萄球菌属 最常见的化脓性球菌最常见的化脓性球菌 医务人员的葡萄球菌带菌率高医务人员的葡萄球菌带菌率高 革兰阳性、葡萄串状排列革兰阳性、葡萄串状排列 产生
3、不同的脂溶性色素产生不同的脂溶性色素 触酶试验阳性触酶试验阳性 发酵葡萄糖发酵葡萄糖 金黄色葡萄球菌是主要致病菌金黄色葡萄球菌是主要致病菌 凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视凝固酶阴性葡萄球菌感染不容忽视 葡萄球菌 产生色素产生色素 产生凝固酶产生凝固酶 噬菌体分型噬菌体分型 金黄色葡萄球菌（致病菌）金黄色葡萄球菌（致病菌）表皮葡萄球菌（条件致病菌）表皮葡萄球菌（条件致病菌）腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 等等 凝固酶阳性（致病菌）凝固酶阳性（致病菌）凝固酶阴性（条件致病菌）凝固酶阴性（条件致病菌）DNA基因型基因型 CoNS 培养特性培养特性 营养要求不高，兼性厌氧菌营养要求不高，兼性厌氧菌 在液体培
4、养基呈均匀混浊生长在液体培养基呈均匀混浊生长 在固体培养基上，形成在固体培养基上，形成S型菌落型菌落 出现脂溶性色素出现脂溶性色素 致病菌株的菌落周围形成致病菌株的菌落周围形成溶血环溶血环 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 S.aureus Coagulase Fibrinogen Fibrin 凝固酶的测定凝固酶的测定 凝固酶阴性葡萄球菌 40余种 临床常见临床常见 临床不常见临床不常见 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 沃氏葡萄球菌沃氏葡萄球菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 巴氏葡萄球菌巴氏葡萄球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 山羊葡萄球菌山羊葡萄球菌 路
5、邓葡萄球菌路邓葡萄球菌 孔氏葡萄球菌孔氏葡萄球菌 人葡萄球菌人葡萄球菌 木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌 中间葡萄球菌中间葡萄球菌 里昂葡萄球菌里昂葡萄球菌 耳葡萄球菌耳葡萄球菌 普氏葡萄球菌普氏葡萄球菌 模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌 施氏葡萄球菌施氏葡萄球菌 头状葡萄球菌头状葡萄球菌 解糖葡萄球菌解糖葡萄球菌 内 容 菌种菌种 致病性与疾病致病性与疾病 诊断与治疗诊断与治疗 定植部位 1.1.皮肤表面皮肤表面 表皮表皮 路邓路邓 腐生腐生 2.2.鼻腔鼻腔 3.3.直肠粘膜直肠粘膜 腐生腐生 3.3.硬脑脊膜硬脑脊膜(endocervix)(endocervix)表皮？表皮？腐生腐生 4.4.下尿路下尿
6、路 腐生腐生 Akhtar N.JCPSP 2010;20(7):439-443 医务人员 050100150200250300350SAMRSACoNSMRCoNS医务人员鼻腔携带0510152025303540ABCDEF科室分布%SA 18.2%MRSA1.5%CoNS73.3%MRCoNS 2.1%A.SICU B.妇科妇科 C.产科产科 D.妇科手术室妇科手术室 E.内科内科 F.儿科儿科 外科外科 1.生物膜形成生物膜形成 2.胞内多糖粘附素胞内多糖粘附素(PIA)让其他细菌粘附在生物膜上让其他细菌粘附在生物膜上 3.氨基己糖氨基己糖 定居定居 4.粘液物质粘液物质 5.荚膜荚膜
7、6.溶血素溶血素 7.杀白细胞素等杀白细胞素等 致病性 1.自身感染自身感染 2.人人人人 未清洗的手未清洗的手 其他方式其他方式 3.皮肤创伤皮肤创伤 外伤外伤 医疗创伤医疗创伤 感染途径 4.植入物植入物 血管置管血管置管 尿管尿管 脑室引流管脑室引流管 5.内源性感染内源性感染 腐葡菌移位腐葡菌移位 易感人群及危险因素 1.老年老年 2.幼儿幼儿 低体重儿低体重儿 3.免疫功能低下者免疫功能低下者 肿瘤化疗肿瘤化疗,艾滋病艾滋病,严重疾病严重疾病,心血管疾病者心血管疾病者 4.有医疗植入物者有医疗植入物者 人工关节人工关节 人工瓣膜人工瓣膜 脑室引流管脑室引流管 血管导管血管导管 导尿管
8、导尿管 腹膜透析管腹膜透析管 5.5.皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害 皮肤疾病皮肤疾病,外伤，烧伤外伤，烧伤 胃肠粘膜损伤胃肠粘膜损伤 6.抗菌药物导致菌群失调抗菌药物导致菌群失调 凝固酶阴性葡萄球菌所致感染 1.1.皮肤软组织感染（含外伤）皮肤软组织感染（含外伤）2.2.眼睛感染（角膜炎眼睛感染（角膜炎 结膜炎结膜炎 等）等）3.3.泌尿道感染（导管泌尿道感染（导管 老年）老年）4.4.血流感染血流感染 （尤（尤ICUICU新生儿）新生儿）5.5.感染性心内膜炎感染性心内膜炎 （拔牙（拔牙 导管导管 皮肤感染皮肤感染 换瓣）换瓣）6.6.骨关节感染骨关节感染 7.7.植入物相关感染植入物相关感染
9、导管导管 起搏器起搏器 除颤器除颤器 人工瓣膜人工瓣膜 人工关节人工关节 腹膜透析腹膜透析 眼科手术后眼内炎眼科手术后眼内炎 乳腺植入物乳腺植入物 REVIEW 内 容 菌种菌种 致病性与疾病致病性与疾病 诊断与治疗诊断与治疗 病原学诊断病原学诊断 可行性？可靠性？可行性？可靠性？1.有标本须培养有标本须培养 2.反复培养反复培养 3.培养及药敏结果：培养及药敏结果：仅供参考仅供参考 4.判定是判定是感染感染 或是或是 定植定植(不用药不用药)5.读懂培养与药敏报告读懂培养与药敏报告 经验治疗有效，继续应用，经验治疗有效，继续应用，经验治疗无效，据药敏调整经验治疗无效，据药敏调整 第一次阳性后
10、，第一次阳性后，第二次或第二次或48小时内血培养阴性小时内血培养阴性 污染菌污染菌 第二次或第二次或48小时内血培养阳性小时内血培养阳性 可能致病可能致病 结合临床结合临床 仅一次血培养阳性的可靠性仅一次血培养阳性的可靠性 23%2次血培养阳性的可靠性次血培养阳性的可靠性78%MRCoNS 较较 MSS 更有意义（更有意义（68%VS 33%）有中心静脉插管者在新入院有中心静脉插管者在新入院48H内意义大内意义大 （100%VS 18%）致病菌或是污染菌致病菌或是污染菌 全自动血培养仪在培养全自动血培养仪在培养24-48小时内报警时，有大小时内报警时，有大约约1/3为污染菌为污染菌 如果培养如
11、果培养48小时后报警者，几乎为污染菌小时后报警者，几乎为污染菌 但临床医师一定要根据患者的临床流行病学特点、但临床医师一定要根据患者的临床流行病学特点、接受的医疗措施及感染相关临床表现进行综合判定接受的医疗措施及感染相关临床表现进行综合判定 致病菌或是污染菌致病菌或是污染菌 王辉，张悦娴，谢秀丽等 中国抗感染化疗杂志 2001；1:79-82 了解葡萄球菌耐药 1.天然耐药 氨曲南氨曲南 多粘菌素类多粘菌素类 硝基咪唑类硝基咪唑类 2.获得耐药 易产生耐药表型 判读-标志药 产青霉素酶 青霉素 氨苄西林 耐甲氧西林 MRS 苯唑西林 头孢西丁 3.困难者 请会诊 -内酰胺酶 青霉素青霉素 1s
12、t 头孢头孢 2ed菌素菌素 3rd 头孢菌素头孢菌素 4th 头孢菌素头孢菌素 碳青霉烯类碳青霉烯类 青霉素酶青霉素酶 广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素头孢菌素酶酶 CLSICLSI标准：标准：用用苯唑西林苯唑西林筛查筛查 17 mm MRS 用用头孢西丁头孢西丁筛查筛查 19 mm MRSMRS PCRPCR mecAmecA基因阳性基因阳性
13、 MRSMRS 乳胶凝集试验乳胶凝集试验 PBPPBP2 2a a 阳性阳性 MRSMRS 凡凡MRSMRS菌菌:不管其不管其MICMIC值或抑菌环大小如何值或抑菌环大小如何，均应报告均应报告 该细菌对目前所有该细菌对目前所有-内酰胺类耐药内酰胺类耐药 Methicillin Resistant Staphylococci，MRS的确定的确定 Diab M,et al.Medscap J Med 2008;10(5):126 选药选药 产青霉素酶葡萄球菌产青霉素酶葡萄球菌 -耐酶青霉素耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等)-头孢菌素头孢菌素 (宜选用第一代头孢菌素宜选用第一代头
14、孢菌素)、-万古霉素、喹诺酮类、利福平、氨基糖苷万古霉素、喹诺酮类、利福平、氨基糖苷类、红霉素等大环内酯类、林可霉素和克类、红霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等林霉素等 MRCoNS -最好选用糖肽类。万古霉素首选治疗致命最好选用糖肽类。万古霉素首选治疗致命性严重感染性严重感染 -国产去甲万古霉素与万古霉素相似国产去甲万古霉素与万古霉素相似 凝固酶阴性葡萄球菌耐药性凝固酶阴性葡萄球菌耐药性 医院感染医院感染 耐药性强耐药性强 2009年年 12家教学医院家教学医院 MRSA 45.3%(211/466)MRCoNS 89.5%(214/239)耐甲氧西林耐甲氧西林 MRS 糖肽类糖肽类 达
15、托霉素达托霉素 联合联合 氨基糖苷类氨基糖苷类 利福平利福平 磷霉素磷霉素 莫西沙星莫西沙星 耐万古霉素耐万古霉素 VRS 利奈唑胺利奈唑胺 王辉等 中华内科杂志 2010;49(9):735-740 血流感染血流感染 单纯性血流感染单纯性血流感染 复杂性血流感染复杂性血流感染 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染 膀胱炎膀胱炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 前列腺炎前列腺炎 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 蜂窝织炎蜂窝织炎 脓肿脓肿 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 化脑化脑 骨关节感染骨关节感染 化脓性关节炎化脓性关节炎 骨髓炎骨髓炎 植入物相关感染植入物相关感染 普通感染病普
16、通感染病 A.血流感染血流感染 常见细菌常见细菌 表皮表皮 溶血溶血 表现：表现：导管相关性血流感染导管相关性血流感染 CoNS catheter-related bloodstream infection(CR-BSI)人工或天然瓣膜感染性心内膜炎人工或天然瓣膜感染性心内膜炎 Native or,more commonly,prosthetic valve endocarditis 中枢神经系统引流管感染中枢神经系统引流管感染 Central nervous system shunt infections 葡萄球菌血流感染葡萄球菌血流感染 108例小儿血流感染例小儿血流感染 细菌种类细菌种类 菌株数菌株数(产产-内酰胺酶株内酰胺酶株)MRS检出率检出率%(菌株数菌株数)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 42(36)69.1(29)表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 38(32)57.9(22)溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 12(10)58.3(7)木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌 10(8)60.0(6)其它葡萄球菌其它葡萄球菌 6(4)合合 计计 108(90)61.1(66)单才华等单才华等,中华儿科杂志