1、呼吸困难的急诊处理呼吸困难的急诊处理 广州医学院第二附属医院急诊科广州医学院第二附属医院急诊科 副主任医师副主任医师 叶显智叶显智 2013年年5月月 定定 义义 呼吸困难是患者主观上有空气不足，呼吸困难是患者主观上有空气不足，呼吸费力的感觉，客观上表现呼吸频率、呼吸费力的感觉，客观上表现呼吸频率、幅度、节律改变幅度、节律改变 变态反应性或过敏性变态反应性或过敏性 疾病呼吸道梗阻疾病呼吸道梗阻 呼吸困难病因呼吸困难病因 系统系统 具体疾病名称具体疾病名称 肺炎、肺结核、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺栓肺炎、肺结核、肺水肿、慢性阻塞性肺气肿、肺栓 塞、肺梗死、弥漫性见质纤维化、急性呼吸窘迫综塞、肺
2、梗死、弥漫性见质纤维化、急性呼吸窘迫综 合征等合征等 支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症，肺嗜酸细胞浸支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症，肺嗜酸细胞浸 润症，喉、气管、大支气管的炎症、水肿，肿瘤或润症，喉、气管、大支气管的炎症、水肿，肿瘤或 异物所致的狭窄或阻塞异物所致的狭窄或阻塞 胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等胸廓畸形、自发性气胸、大量胸腔积液等 高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹腔积液、过度肥胖高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹腔积液、过度肥胖 高血压性心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉粥样硬高血压性心脏病、心脏瓣膜病变、冠状动脉粥样硬 化性心脏病、心肌病、心包积液等化性心脏病、心肌病、心包积液等 酸中毒、
3、尿毒症、药物中毒、化学毒物中毒等酸中毒、尿毒症、药物中毒、化学毒物中毒等 重度贫血、白血病、输血反应等重度贫血、白血病、输血反应等 脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑卒脊髓灰质炎、重症肌无力、格林巴利综合征、脑卒 中等中等 中暑、高山病、癔病等中暑、高山病、癔病等 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 肺部疾病肺部疾病 胸廓活动障碍胸廓活动障碍 膈肌运动受限膈肌运动受限 循环系统疾病循环系统疾病 中毒性疾病中毒性疾病 血液系统疾病血液系统疾病 神经系统疾病神经系统疾病 其他其他 1.1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 表现为吸气费力、表现为吸气费力、显著困难，重症者呼吸显著困难，重症者呼吸肌极度用力
4、，胸腔负压肌极度用力，胸腔负压，吸气时胸骨上窝、，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷锁骨上窝、肋间隙凹陷-“三凹征三凹征”，伴有干咳，伴有干咳或高调喉鸣或高调喉鸣,多见于喉多见于喉水肿、肿瘤异物等水肿、肿瘤异物等 一一、呼吸源性呼吸困难呼吸源性呼吸困难 呼吸系统疾病引起通气呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍换气功能障碍 导致缺氧导致缺氧/或二氧化碳潴留或二氧化碳潴留 2.2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 表现为表现为:呼气费力、呼气时间延长，伴有干呼气费力、呼气时间延长，伴有干啰音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、啰音。见于肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛。支气管哮喘、喘息性慢痉挛。支气
5、管哮喘、喘息性慢 性阻塞性肺气肿或急性细支气管性阻塞性肺气肿或急性细支气管 炎等炎等 3.3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难 表现为吸气和呼气均感费力表现为吸气和呼气均感费力,呼吸频率增快、变浅伴有呼吸音呼吸频率增快、变浅伴有呼吸音异常（减弱或消失）病理性呼吸异常（减弱或消失）病理性呼吸音。胸腔积液、气胸、重症肺结音。胸腔积液、气胸、重症肺结核等核等 1.1.左心衰呼吸困难左心衰呼吸困难 特点：活动时出现或加重，休息特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解时减轻或缓解劳力性呼吸困难；劳力性呼吸困难；仰卧加重，坐位减轻仰卧加重，坐位减轻半坐位或端半坐位或端坐体位呼吸坐体位呼吸端坐呼吸端坐呼吸 心源
6、性哮喘特点：常在熟睡中心源性哮喘特点：常在熟睡中发作伴咳嗽；重者气喘明显，面发作伴咳嗽；重者气喘明显，面色青紫、大汗淋漓、明显哮鸣音，色青紫、大汗淋漓、明显哮鸣音，咯粉红色泡沫痰；体查：两肺底咯粉红色泡沫痰；体查：两肺底较多中小水泡音及哮鸣音，心率较多中小水泡音及哮鸣音，心率；高血压心脏病、冠心病、风湿性心高血压心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎脏瓣膜病、心肌病、心肌炎 二二、心源性吸困难心源性吸困难 主要由左心或右心功能衰竭引起主要由左心或右心功能衰竭引起 2.2.右心衰呼吸困难右心衰呼吸困难 体循环淤血所致：慢性肺源性心脏病、体循环淤血所致：慢性肺源性心脏病、渗出性或缩窄性心
7、包炎渗出性或缩窄性心包炎 机制：机制：右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受右心房与上腔静脉压升高刺激压力感受器反射刺激呼吸中枢器反射刺激呼吸中枢 血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢产物增多刺激呼吸中枢 淤血性肝肿大、腹水、胸水淤血性肝肿大、腹水、胸水 三、中毒性呼吸困难三、中毒性呼吸困难 由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性代谢产物，刺尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼激颈动脉窦、主动脉化学感受器或直接兴奋刺激呼吸中枢吸中枢深大
8、、规则的呼吸或伴有鼾声深大、规则的呼吸或伴有鼾声-KussmaulKussmaul呼吸呼吸 有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼吸有机磷、阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类：呼吸中枢抑制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸，间歇中枢抑制，呼吸浅慢或节律异常，陈施呼吸，间歇性呼吸性呼吸 一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白一氧化碳中毒：碳氧血红蛋白 亚硝酸盐：亚硝酸盐：FeFe2+2+FeFe3+3+氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制细胞色素氧化酶活性，组织缺氧酶活性，组织缺氧 四、神经精神性呼吸困难四、神经精神性呼吸困难 颅内压升高和供血减少而使呼吸中枢抑制使呼吸变慢颅内压
9、升高和供血减少而使呼吸中枢抑制使呼吸变慢 变深，并伴呼吸节律的异常：呼吸遏制、双吸气变深，并伴呼吸节律的异常：呼吸遏制、双吸气 重症颅脑疾病（外伤、出血、脑炎、脑膜炎）重症颅脑疾病（外伤、出血、脑炎、脑膜炎）癔症：精神或心理的因素癔症：精神或心理的因素-呼吸困难。呼吸困难。特点：呼吸浅、快特点：呼吸浅、快6060-100100次次/分，过度通气分，过度通气呼碱呼碱口周口周 肢体麻木、手足抽搐肢体麻木、手足抽搐助产士手助产士手 由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致呼由红细胞携带氧减少或大出血休克刺激呼吸中枢等所致呼 吸加速。重度贫血、休克、白血病等吸加速。重度贫血、休克、白血病等 五
10、、血源性呼吸困难五、血源性呼吸困难 1.1.病史询问病史询问 发病缓急、诱因、年龄、加重或减缓条件发病缓急、诱因、年龄、加重或减缓条件 呼吸道症状呼吸道症状:咳、痰、咯血、胸痛、发热咳、痰、咯血、胸痛、发热 心血管症状心血管症状:心悸、胸闷、端坐呼吸、粉红心悸、胸闷、端坐呼吸、粉红色泡沫痰色泡沫痰 神经系统症状神经系统症状:中毒因素中毒因素:既往史既往史 :如糖尿病、心脏病、肾炎、慢性肺病如糖尿病、心脏病、肾炎、慢性肺病 诊断要点诊断要点 病史病史+体查体查+辅助检查辅助检查 神志、瞳孔、呼气气味神志、瞳孔、呼气气味 肺部体征肺部体征:呼吸节律、频率、幅度、呼吸呼吸节律、频率、幅度、呼吸音、罗
11、音等音、罗音等 心脏体征心脏体征:心界、心率、杂音、肝颈征、心界、心率、杂音、肝颈征、紫绀、下肢浮肿等紫绀、下肢浮肿等 腹部体征腹部体征:肝、脾、包块肝、脾、包块 2.2.体检体检 必须做的检查必须做的检查:血尿常规、胸部血尿常规、胸部X线线 血气分析、心电图、血气分析、心电图、SaOSaO2 2、心电监护、心电监护 可选择做的检查可选择做的检查:血、尿糖、生化、心肌血、尿糖、生化、心肌 酶、酶、BNPBNP、超声、彩超、超声、彩超、CT CT、支纤镜、肺功、支纤镜、肺功 能、毒物水平监测能、毒物水平监测 3.3.辅助检查辅助检查 治疗：时间就是生命！治疗：时间就是生命！根本方法：病因治疗根本
12、方法：病因治疗,但起效不快但起效不快!急诊处理急诊处理 .保持呼吸道通畅：开放气道。必要时人工辅助呼吸保持呼吸道通畅：开放气道。必要时人工辅助呼吸 .吸氧：吸氧：COPD 1COPD 12 2升升/分钟，心衰分钟，心衰 5 51010升升/分钟分钟 3.3.平喘；地塞米松、氨茶碱平喘；地塞米松、氨茶碱 4.4.兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 5.5.控制感染控制感染 6.6.纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调 1.1.院前处理院前处理 原则原则:保证生命体征稳定，尽快安全护送病人回医院保证生命体征稳定，尽快安全护送病人回医院 治疗要点治疗要点:（1 1）快速判断病情）快速判断病
13、情 （2 2）有效措施）有效措施:吸氧、吸氧、SaOSaO2 2监测、建立静脉通道、监测、建立静脉通道、心电监护、注意气道通畅；必要时予人工呼吸心电监护、注意气道通畅；必要时予人工呼吸 （3 3）对重症做及时初步处理）对重症做及时初步处理 如心衰、呼衰等如心衰、呼衰等 （4 4）交代病情、理解）交代病情、理解 （5 5）尽快安全护送病人回院）尽快安全护送病人回院 2.2.院内处理院内处理 原则原则:保证生命体征稳定保证生命体征稳定,尽快明确诊断尽快明确诊断,以病以病因治疗为主因治疗为主 治疗要点治疗要点:(1)(1)与院前与院前1 13 3同同 (2)(2)尽快明确诊断尽快明确诊断(根据病史、
14、体检、辅助检查根据病史、体检、辅助检查,一一定要边检查边治疗定要边检查边治疗,诊断治疗不能脱节诊断治疗不能脱节)(3)(3)病因治疗病因治疗 (4)(4)危重处理（心衰、危重处理（心衰、AMI AMI、肺栓塞、张力性气、肺栓塞、张力性气 胸）胸）(5)(5)必要时急会诊必要时急会诊 (6)(6)交代病情交代病情 呼吸困难诊治流程呼吸困难诊治流程 呼吸困难呼吸困难 询问病史询问病史,体检及实验室检查体检及实验室检查 呼吸减慢性呼吸困难呼吸减慢性呼吸困难 中枢性中枢性(脑血管意外、脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等脑外伤、脑肿瘤等)脱水、降脱水、降颅压颅压 输血输血 血源性（重度血源性（重度贫血、失血）
15、贫血、失血）呼吸增快性呼吸困难呼吸增快性呼吸困难 病因明确病因明确 病因病因不明不明 精神性精神性呼吸困呼吸困难难 针对不同针对不同中毒原因中毒原因进行处理进行处理 镇静镇静 中毒性中毒性(尿毒症、糖尿病毒、尿毒症、糖尿病毒、肝昏迷等；酮症酸中吗啡、肝昏迷等；酮症酸中吗啡、安眠药、麻醉药过量安眠药、麻醉药过量)中毒性（煤气中毒、中毒性（煤气中毒、氰化物、亚硝酸盐、氰化物、亚硝酸盐、感染中毒性疾病）感染中毒性疾病）输氧、强心、利尿、扩血管、输氧、强心、利尿、扩血管、心包穿刺引流心包穿刺引流 心源性（风湿性心脏病、高血压心源性（风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心包积液）心脏病、冠心病、心包积液
16、）吸氧、气管切开、解痉、平吸氧、气管切开、解痉、平喘、激素、治疗、机械通气喘、激素、治疗、机械通气 肺源性（气管异物、喉头水肿、肺源性（气管异物、喉头水肿、支气管哮喘、气胸、胸腔积液）支气管哮喘、气胸、胸腔积液）开放气道与人工呼吸开放气道与人工呼吸 气道阻塞临床表现气道阻塞临床表现 1.1.剧烈咳嗽、剧烈咳嗽、喘鸣、鼾声、恐慌喘鸣、鼾声、恐慌 2.2.呼吸困难、紫绀、昏迷呼吸困难、紫绀、昏迷 噎食手势：突然间不能说话噎食手势：突然间不能说话 拇指和示指紧抓自己的喉部拇指和示指紧抓自己的喉部 婴儿气道异物梗阻婴儿气道异物梗阻 o 呼吸困难呼吸困难 o 哭声和哭声和/或咳嗽声微弱或咳嗽声微弱 o 发绀发绀 解除气道异物梗阻解除气道异物梗阻 开放气道开放气道 1.1.徒手处理徒手处理 海姆立克手法海姆立克手法 手指扣挖和舌下颌抬举法手指扣挖和舌下颌抬举法 拍背法拍背法 仰头举颏法、推举下颌法仰头举颏法、推举下颌法 2.2.器械抢救器械抢救 徒手处理徒手处理 1.1.海姆立克手法（海姆立克手法（Heimlich Heimlich maneuver maneuver）原理为通过突然增加胸内压的方