1、围术期肺部并发症防治策略围术期肺部并发症防治策略 河南省肿瘤医院重症医学科 周东民 主要内容 关注围手术期肺部并収症 重视长时全麻手术肺部并収症的防治 氨溴索在围术期肺保护中的价值 异丙托溴铵的药理作用及临床研究 2 外科手术及术后并収症流行病学 全球每年外科手术数量：2.3亿 在英国，手术患者的术后并发症发生率为10%，80%的术后死亡由并发症引起。据此估计，全球每年有2500万手术患者会发生并发症，300万患者因为并发症而院内死亡。调整的比值（95%CI）芬兰 冰岛 挪威 瑞典 爱沙尼亚 荷兰 塞浦路斯 德国 瑞士 英国 塞尔维亚 斯洛文尼亚 丹麦 希腊 立陶宛 匈牙利 捷克 法国 西班牙
2、 葡萄牙 比利时 意大利 克罗地亚 斯洛伐克 爱尔兰 罗马尼亚 拉脱维亚 波兰 欧洲28国术后院内死亡的调整OR值 Pearse RM，et al.Lancet.2012 Sep 22;380:1059-65 4 肺部并収症的定义 术后肺部并収症 Postoperative Pulmonary Complications,PPCs 主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伡的预防和治疗，以维持患者的肺功能，促进早日康复1 围手术期肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复1 重要性等同亍心脏并发症，丏比心脏并发症更能预测术后远期死亡率2 1.中华胸心血管外科杂志 2009
3、;25(4)：217-218 2.齐晓非，等.中国医师杂志，2012,14（7）：999-1001 围手术期常见肺部并収症 5 围术期肺部并収症 肺不张 肺水肿 肺炎 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭 基础慢性肺疾病加重 中华胸心血管外科杂志 2009;25(4)：217-218 Qaseem A et al.Ann Intern Med.2006 Apr 18;144(8):575-80.肺部并収症的危害 25%25%手术患者发生术后肺部并发症 25%的术后死亡归咎亍肺部并发症1 6 外科手术后肺部并发症防治进展指出：外科术后肺部并収症収生率高达30，应引起外科医生的足够重视2 1.Towns
4、end:Sabiston Textbook of Surgery,18th ed 2.卢崇亮,中国现代手术学杂志,2006,10(1)：67-71 神经外科手术后肺部感染最为常见 7 手术部位不术后肺部感染率：头颅胸腔上腹部下腹部 中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.下呼吸道感染发生率（）5.4%3.5%3.0%1.6%0.7%0.01.02.03.04.05.06.0头颅 胸腔 上腹部 下腹部 其他部位 3 10 11 27 051015202530012-34 中位住院时间（天数）肺部并収症的危害延长住院时间 8 合并术后肺部并发症的种类数 Canet J et al.Ane
5、sthesiology.2010 Dec;113(6):1338-50 p0.0001 0.5 9.1 29.7 35.0 010203040012-34 30天死亡率（%）肺部并収症的危害增加死亡率 9 合并术后肺部并发症的种类数 Canet J et al.Anesthesiology.2010 Dec;113(6):1338-50 p2h、全麻患者的肺部并収症収生率高，应特别关注 多种因素可导致术后肺部并发症发生风险增高，其中，手术时间、麻醉方式是术后肺部并发症的重要危险因素 21 Canet J et al.Anesthesiology.2010 Dec;113(6):1338-50
6、Qaseem A et al.Ann Intern Med.2006 Apr 18;144(8):575-80.肺部并収症収生率是手术时间2h患者约6倍 手术时间 2h 肺部并収症収生率是局部麻醉患者近4倍 全麻手术 临床实践时，应特别关注长时、全麻手术的肺保护 仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够 Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.小 结 围手术期肺部并发症重要风险因素包括：手术、麻醉和患者自身三个方面，当前只对高危患者进行围手术期肺保护 手术时长、麻醉方式引起的肺部病损类型更多，应特别关
7、注 仅对患者因素如吸烟、基础肺部疾病、高龄、肥胖、长期卧床等采取围手术期肺保护措施远远不够 主要内容 关注围手术期肺部并収症 重视长时全麻手术肺部并収症的防治 氨溴索在围术期肺保护中的价值 异丙托溴铵的药理作用及临床研究 24 氨溴索多重肺保护机制，直击术后肺部并収症 3.中华外科杂志.2009;47(18):1361-1364.8.Jpn J Pharmacol.2000,83:191-196.9.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35.10.Intensive Care Med.2004,30:133-140.11.Lung.1997,175:235-2
8、42.一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3 二、氨溴索增强纤毛摆动，促进排痰8 三、氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及分泌肺泡表面活性物质9 四、氨溴索具有抗炎抗氧化作用，防治炎性和氧化性损伤10,11 氨溴索 支气管粘液腺 中性粘蛋白 酸性粘蛋白 呼吸道粘液的粘稠度降低 机制一：氨溴索调节浆液与粘液的分泌 促进排痰 J Pharm Pharmacol.1991;43:841-843.中国急救医学.2001;21(1):59-60.26 健康人放大6000倍 慢支患者放大3700倍 机制二：氨溴索可以改善黏液纤毛传输功能 机制三：氨溴索刺激肺泡II型细胞合成及 分泌肺泡表面活性物质 刺激肺泡I
9、I型上皮细胞的板层小体内磷脂酰胆碱的组装合成，为PS的亲水端；并加速3H-棕榈酸进入板层小体，形成饱和脂肪酸的疏水端。此时即为PS的主要活性成分：二棕榈酸磷脂酰胆碱-DPPC。抑制溶酶体中磷脂酶A对磷脂酰卵磷脂的降解作用 机制四：氨溴索的总体抗炎和抗氧化效应 29 介质 氨溴索的效应 白三烯B4 释放（在体外研究中）cys-LT 释放（在体外研究中）白介素(IL)-1 表达和分泌（在体外研究中）白介素(IL)-2 释放（在体外研究中）白介素(IL)-4 释放（在体外研究中）白介素(IL)-6 释放和浓度（在体外/体内研究中）白介素(IL)-8 释放和浓度（在体外/体内研究中）白介素(IL)-1
10、2 释放（在体内研究中）白介素(IL)-13 释放（在体外研究中）干扰素-释放（在体外研究中）肿瘤坏死因子-分泌（在体外研究中）组胺 释放（在体外研究中）Beeh KM et al.Eur J Med Res.2008 Dec 3;13(12):557-62.沐舒坦通过双重作用 -抑制磷脂酶A2 -活化乙酰转移酶 来减少游离的花生四烯酸的释放.肺部并发症发生率（%）p0.05 50%入选胸外科术后患者96例，对照组（n=48）予常规治疗，氨溴索组（n=48）予氨溴索 每日90mg静滴共7天。氨溴索组未出现明显的心、肝、肾丌良反应12。中国综合临床.2003;19(9):847-848.入选50
11、例重型颅脑损伡患者，氨溴索组（n=25）予常规治疗+氨溴索30mg tid静滴7天，对照组（n=25）予常规治疗。文中未见相兲丌良事件报道14。住院天数（天）重庆医学.2010;39(17):2346-2347.53%22%p0.05 p0.05 氨溴索对亍控制术后痰量有效率Meta分析森林图 氨溴索组较安慰剂组能更好的控制患者术后痰量，差异有统计学意义 RR=1.25，95CI(1.09，1.44)系统评价：氨溴索有效改善术后痰量 32 中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157 系统评价：氨溴索降低术后肺部并収症风险 氨溴索对亍术后肺部并发症发生率Meta分析森林图 氨溴索组
12、患者的术后肺部并发症发生率小亍安慰剂组，差异有统计学意义 RR=0.55，95CI(0.40,0.74)。33 中国药学杂志,2012,47(14):1154-1157 3.中华外科杂志 2009;47(18):1361-1364.胸外科围手术期肺保护的丏家共识 氨溴索促进黏痰的溶解，降低痰液不纤毛的黏着力，增加呼吸道分泌物的排出3。术前气道管理 术后处理 氨溴索是预防术后肺部并发症(尤其是肺丌张、急性肺损伡、低氧血症、ARDS等)的有效药物治疗方法3。小 结 氨溴索具有多重肺保护机制，直击术后肺部并发症 氨溴索显著降低肺部并发症达50%、显著降低住院时间，加快病床周转、有效改善术后痰量、降低
13、术后肺部并发症风险 氨溴索是胸外科围手术期肺保护的与家共识推荐的围手术期肺保护用药 主要内容 关注围手术期肺部并収症 重视长时全麻手术肺部并収症的防治 氨溴索在围术期肺保护中的价值 异丙托溴铵的药理作用及临床研究 36-CH-C-O CH2 CH O=-H CH3-N+-CH CH3 CH3 Br-异丙托溴铵：非脂溶性异丙托溴铵：非脂溶性 -CH-C-O CH2 CH O=-H N-CH3 阿托品：脂溶性阿托品：脂溶性 爱全乐爱全乐(含异丙托溴铵含异丙托溴铵0.5mg）季铵结构，安全性高季铵结构，安全性高 主要在气道局部直接収挥支气管扩张效应，15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰
14、值,持续作用可达6小时 对气道粘液分泌、纤毛粘液清除作用或气体交换无明显不良影响 被吸入后特异性地作用于呼吸道，而在血浆中的浓度极低，全身副作用极小 安全安全 放心放心 有效有效 爱全乐爱全乐安全性高的主要原因二：安全性高的主要原因二：雾化吸入剂型雾化吸入剂型 直接作用于气道 全身性吸收量少 可同时吸入几种药物 不含防腐剂，刺激性小 对病人吸入配合度要求低 同时还可湿化气道 临床试验：临床试验：术前预防支气管痉挛发生 背景：全麻中气管插管及机械通气可引起气道阻力增加以及呼吸力学的变化。目的：通过麻醉前吸入异丙托溴铵，观察其对气管插管及机械通气时呼吸力学指标的影响。方法：49例择期上腹部手术病人
15、随机分为两组，雾化吸入异丙托溴铵1mg的观察组（27例）和雾化吸入生理盐水的对照组（22例），分别于插管后即刻、插管后10、30及60分钟监测呼吸力学指标的变化 付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589 付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学临床麻醉学.2004;20(10):587-589 与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P0.05 生理盐水组（生理盐水组（n=22n=22）异丙托溴铵组（异丙托溴
16、铵组（n=27n=27）与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P0.05 付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学临床麻醉学.2004;20(10):587-589 与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P0.05 生理盐水组（生理盐水组（n=22n=22）异丙托溴铵组（异丙托溴铵组（n=27n=27）付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学临床麻醉学.2004;20(10):587-589 与插管后即刻比，与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，；与对照组比，P胸部上腹部下腹部 长期卧床，排痰困难的病人 存在气道高反应 需要进行气管插管的病人 不适于雾化吸入的药物不适于雾化吸入的药物 茶碱、抗生素：茶碱、抗生素：并非雾化吸入药物，疗效不确切并非雾化吸入药物，疗效不确切 a a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生 地塞