1、呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAP的非抗生素策略的非抗生素策略 袁袁 冬冬 VAP定义定义 气管插管或气管切开并行机械通气气管插管或气管切开并行机械通气48h后，停用机后，停用机械通气拔除气管导管后械通气拔除气管导管后48h内发生的新的感染性肺内发生的新的感染性肺实质炎症。实质炎症。VAT:呼吸机相关气管支气管炎呼吸机相关气管支气管炎 早发性早发性VAP 晚发性晚发性VAP 早发性早发性VAP：5 d，肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属胞菌属 发病机制发病机制 呼吸道防御机制受损呼吸道防御机制受损 口咽部含微生物分泌物误吸口咽部含微生
2、物分泌物误吸 胃十二指肠定植菌易位胃十二指肠定植菌易位 吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒 医务人员相关策略医务人员相关策略 洗手洗手 公共器械的消毒公共器械的消毒 患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 保护性隔离保护性隔离 人工气道相关策略人工气道相关策略 制定拔管计划制定拔管计划 评估停机拔管的可能性评估停机拔管的可能性 适当镇静镇痛，尽可能避免肌松，每日评估，每日适当镇静镇痛，尽可能避免肌松，每日评估，每日唤醒（镇静假期）唤醒（镇静假期）人工气道相关策略人工气道相关策略 避免经鼻气管插管避免经鼻气管插管 维持合适的气囊压力维持合适的气囊压力 声门下吸引声门下吸引 气管插管方
3、式气管插管方式 经口气管插管经口气管插管VS经鼻气管插管经鼻气管插管 避免意外拔管避免意外拔管 早期气管切开早期气管切开VS晚期气管切开晚期气管切开 合适的气囊压力合适的气囊压力 2530cmH2O 测压表：测压表：最小漏气技术、最小闭合技术最小漏气技术、最小闭合技术 声门下吸引声门下吸引 口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成“黏口咽部分泌物积聚在气管导管的气囊上方形成“黏液湖”液湖”Valles等报道，引起等报道，引起VAP的病原菌有的病原菌有85.7声门下分声门下分泌物培养一致泌物培养一致 声门下吸引声门下吸引 减低减低VAP发生率，延迟发生率，延迟VAP的发生的发生 持续、间断持续、
4、间断 压力小于压力小于150mmHg 气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除被清除 细菌生物被膜细菌生物被膜BF 生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道表面，形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中形成的膜状物。形成的膜状物。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌大肠埃希菌 吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细菌释吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细菌释放，放，细菌生物被膜细菌生物
5、被膜BF 尽早拔管、换管尽早拔管、换管 抗定植材料导管：镀银、氯己定等抗定植材料导管：镀银、氯己定等 大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制BF形形成成 热湿交换器热湿交换器VS加温湿化器加温湿化器 封闭式吸痰封闭式吸痰VS开放式吸痰开放式吸痰 患者体位相关策略患者体位相关策略-半卧位半卧位 无禁忌症，保持无禁忌症，保持30-45半卧位半卧位 半卧位的禁忌症半卧位的禁忌症 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 IABP 脑灌注压低脑灌注压低 颈椎或骨盆不稳定颈椎或骨盆不稳定 使用动力翻身床使用动力翻身床 体位与误吸的关系体位与误吸的关系 即使在正常人即使在
6、正常人,平卧位时发生误吸也是很常见的平卧位时发生误吸也是很常见的 老年人平卧位的误吸比例更高老年人平卧位的误吸比例更高 误吸的内容物误吸的内容物 口咽部分泌物口咽部分泌物 胃食管返流物胃食管返流物 机械通气患者保持半卧位机械通气患者保持半卧位,可以减少误吸可以减少误吸,减少胃食减少胃食管返流管返流 Am J Respir Crit Care Med,1995,152:1387 Torres AT.Ann Inter Med,1992,116:540 机械通气病人在不同体位下的误吸机械通气病人在不同体位下的误吸 从机械通气病人的胃从机械通气病人的胃,咽喉咽喉,下呼吸道检出同一种细下呼吸道检出同一
7、种细菌的比例菌的比例 半卧位病人半卧位病人32%平卧位病人平卧位病人68%30 Torres A,Serra-Batlles J,Ros E,et al.Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation:The effect of body position.Ann Intern Med 1992;116:540-543 消化道相关策略消化道相关策略 合适的应激性溃疡的防治合适的应激性溃疡的防治 留置胃管留置胃管 避免胃肠胀气避免胃肠胀气 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污
8、染 合适的应激性溃疡的防治合适的应激性溃疡的防治 正常胃腔内正常胃腔内PH值小于值小于2，PH值大于值大于4时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）大量繁殖，大量繁殖，PH值达到值达到6时，胃液菌落增至时，胃液菌落增至107cfu/ml，合适的应激性溃疡的防治合适的应激性溃疡的防治 硫糖铝、硫糖铝、PPI、H2受体阻滞剂受体阻滞剂 应激性溃疡应激性溃疡VS呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎-权衡利弊权衡利弊 留置胃管留置胃管 避免留置鼻胃管避免留置鼻胃管-缩小管径缩小管径-尽早拔除尽早拔除-PEG或或PEJ 避免胃肠胀气避免胃肠胀气 胃肠胀气胃肠胀气-反流误吸反流误吸 1
9、检查胃潴留检查胃潴留 2限制抗胆碱药物限制抗胆碱药物 3胃肠动力药、微生态制剂胃肠动力药、微生态制剂 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染SDD SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位 妥布霉素、多粘菌素、二性霉素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 B 耐药？耐药？不建议常规实施不建议常规实施 洗必泰口腔护理洗必泰口腔护理 控制牙菌斑细菌生长控制牙菌斑细菌生长 降低降低VAP发生率、抗生素使用率、死亡率发生率、抗生素使用率、死亡率 Koeman M，van der Ven AJ
10、，Hak E，et atOral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe of ventilator-associated pneumoniaAm J Bespir Crit Care Med。2006173：13481355 全身情况相关策略全身情况相关策略 加强机体的免疫防御机能加强机体的免疫防御机能：免疫球蛋白、胸腺肽、：免疫球蛋白、胸腺肽、干扰素等干扰素等 加强营养支持加强营养支持 合理使用皮质激素合理使用皮质激素 强化血糖控制？强化血糖控制？Recommendation 3:ACP recommends a t
11、arget blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L(140 to 200 mg/dL)if insulin therapy is used in SICU/MICU patients(Grade:weak recommendation,moderate-quality evidence).4.3-6.1mmol/L？6.3-8.3mmol/L？7.8-11.1 mmol/L？俯卧位通气？俯卧位通气？PEEP？总结总结 洗手洗手 公共器械的消毒公共器械的消毒 患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 保护性隔离保护性隔离 总结总结 缩短机械通气
12、时间缩短机械通气时间 避免经鼻气管插管避免经鼻气管插管 维持合适的气囊压力维持合适的气囊压力 声门下吸引声门下吸引 半卧位半卧位 总结总结 减少减少BF 恰当的留置胃管恰当的留置胃管 避免胃肠胀气避免胃肠胀气 洗必泰口腔护理洗必泰口腔护理 总结总结 加强机体的免疫防御机能加强机体的免疫防御机能 加强营养支持加强营养支持 适当镇静镇痛适当镇静镇痛 合理使用皮质激素合理使用皮质激素 总结总结 合适的应激性溃疡的防治？合适的应激性溃疡的防治？选择性消化道脱污染？选择性消化道脱污染？强化血糖控制？强化血糖控制？团队团队 医师、呼吸治疗师、护士、护工医师、呼吸治疗师、护士、护工 工作负荷工作负荷 沟通：沟通：我们的目标：减少我们的目标：减少VAP