1、呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用 神经内科二病区 杨静 呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用 呼吸机是一种能替代、控制和改变人的正常生理呼吸，用于机械通气的一种重要装置，也是一种重要的紧急抢救设备。它可以提供准确的气体量和吸入氧气的浓度，同时有可靠的监护报警系统来保证患者的安全。适应症：任何情况使肺部不能提供足够的供氧及通气功能。（1）全身麻醉后的支持。（2）大型手术后的支持。（3）中央控制衰竭，如脑干、延髓损伤引起呼吸衰竭。（4）外围肌肉神经衰竭，如格林巴利综合征。（5）肺部疾病。（6）心跳呼吸骤停后的支持。禁忌症：未经引流的气胸和严重肺大疱，大咯血病人在未通畅气道之前。呼吸机的作用 改善通气功
2、能，纠正呼吸性酸中毒 改善换气功能，纠正低氧血症 减少呼吸肌做功，节约氧耗 保持气道湿化，使痰液湿化易于引流出去和排出 机械通气的方式 机械通气基本操作流程 建立人工气道，呼吸机管道连接连接电源、气源确定呼吸模式参数设置报警界限设置湿化（32-35）观察，0.5-1h后依血气结果调整参数。目前神经科用的是美国鸟牌第四代呼吸机目前神经科用的是美国鸟牌第四代呼吸机vela。包括主机、湿化器、移动支架。包括主机、湿化器、移动支架 机械通气模式的选择（一）控制通气（controlled mechanical ventilation.CMV）（二）辅助通气（assisted mechanical ven
3、tilation.AMV）（三）辅助/控制通气（assisted/controlled ventilation，A/C）（四）压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）（五）间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）（六）呼气末正压（positive end-expiratory pressure.PEEP）（七）持续气道正压（continuous positive airway p
4、ressure,CPAP）（八）吸气末平台（end inspiratory pateau,EIP）（九）深吸气（或称叹气Sigh）（十）反比通气（inverse ratio ventilation，IRV）机械通气常用基本模式 一、辅助一、辅助/控制模式（控制模式（A/CA/C）：）：适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。如全麻术后自主呼吸未恢复的病人。二、同步间歇指令通气（二、同步间歇指令通气（SIMVSIMV）：）：适用于自主呼吸已恢复但自主呼吸能力不够的病人，同时也用于脱机前的训练和过渡。三、持续气道正压三、持续气道正压（CPAP)：是指在自主呼吸条件下，在气道开口处施加固定的正压，使整
5、个呼吸周期内（无论吸气或呼气期间）气道均保持正压 A/C和SIMV之间区别 A/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次都是强制通气。SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次里只有12次（也就是设定的那个最低的呼吸频率）是强制通气，其余10次则是病人的自主呼吸。因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些 PEEP
6、 PEEP本身并不是一种模式，充其量只能说是一种功能或一种状态。在机械通气过程中，只要在呼气末气道内压高于大气压，也就是说呼气末气道内压保持正压，这样的状态就都属于PEEP PEEP的各种优点和作用，增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道 PEEP不良作用或并发症，增加气道峰压和平均气道压、减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注 当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少12毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少
7、PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。模式选择 呼吸机的临床应用机械通气基本参数设定 1潮气量（VT）：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达1015毫升/公斤，往往是生理潮气量的12倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、血气分析进一步调节。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。2.呼吸频率（f）:成人12-16次/分，此外应根据病人自主呼吸强弱调节。3.吸呼比（I:E）:正常吸呼比为1：1.5-2.4.流速：单位时间内气体流量的改变，影响气体在肺内的分布，成人20-40l/min。5.吸氧浓度：从空气（21%）到纯氧（100
8、%）之间，注意60%以上为中毒水平。呼吸机的临床应用机械通气基本参数设定 6.触发灵敏度：辅助通气时，呼吸机通过特定的传感器来感知患者自主吸气时气道内的压力或流速的变化，然后触发吸气。压力触发灵敏度为-2cmH2O，容量触发灵敏度3L/min.合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。呼吸机的临床应用机械通气基本参数设定 7.呼气末正压（PEEP）:在呼气完成之后气道压力上升高于大气压，防止呼气相气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性。8.压力支持（ps）:需要病人自主呼吸才能触发
9、。9.吸气峰压，PIP：呼吸机送气过程中的最高压力,40cmH2O。项目项目 参考值参考值 临床意义临床意义 动脉血氧分压 PaO2 10.613.3KPa（80 100mmHg)10.6 KPa（80mmHg)；缺氧 判断肌体是否缺氧及程度 60 mmHg（8KPa)：呼吸衰竭 40 mmHg：重度缺氧 20 mmHg：生命难以维持 动脉血二氧化碳分 压 PaCO2 4.676.0KPa（35 45mmHg)1.结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度：PaO260 mmHg，PaCO235 mmHg：型呼吸衰竭 PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg：型呼吸衰竭 2.判断有否有呼吸性
10、酸碱平衡失调 PaCO26.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒 PaCO24.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性碱中毒 3.判断有否有代谢性酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：PaCO2，可减至10mmHg 代谢性碱中毒：PaCO2，可升至55mmHg 4.判断肺泡通气状态 二氧化碳产生量（VCo2)不变 PaCO2肺泡通气不足 PaCO2肺泡通气过度 动脉血氧饱和度 SaO2 9598 血液酸碱度 pH 7.357.45 7.35:失代谢酸中毒（酸血症)7.45：失代谢碱中毒（碱血症)报警原因及处理 临床使用通气机的时候会常常见到各种报警，如不明其原因或不掌握一些简单的处理方法，不仅会
11、影响使用，还会危及病人，表1简要说明报警的一些常见原因及处理方法。病人窒息报警病人窒息报警 阈值设置在阈值设置在2020秒秒 原因：病人无力触发、原因：病人无力触发、潮气量过低呼吸频率过慢、潮气量过低呼吸频率过慢、呼吸机管道脱离、呼吸机管道脱离、病人无自主呼吸。病人无自主呼吸。处理：查明原因，根据病人的情况，可考虑更处理：查明原因，根据病人的情况，可考虑更换通气方式。换通气方式。突然停机、电源灯不亮，有报警 原因：停电：停电 电源插头脱落电源插头脱落 稳压器或主机保险丝烧断稳压器或主机保险丝烧断 处理：呼吸囊：呼吸囊 接通电源、更换保险丝接通电源、更换保险丝 机械通气的护理要点 （一）维持安全
12、有效的通气：1.护理人员应该连续、严密监测，报警系统始终开启，确保呼吸机正常运行。2.任何时间都应有护士在患者床边进行监察，床旁备简易呼吸器、氧气及及吸痰装置，以备急救应用。机械通气的护理要点 （二）维持足够的供氧及通气 1护士应时常观察患者的皮肤颜色，血气报告、X线胸片。2.及时清理气道分泌物，保持患者呼吸道通畅。、3定时为患者转换体位。湿化的相关问题 加热湿化器以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。加热湿化能使湿化后的气体达到100%的湿度。机械通气的病人，湿化器的温度控制在32-350C。每天用1000ml灭菌纯化水为宜。吸痰的相关问题 1.吸痰前、后给予100%氧2分钟
13、 2.危重病人和痰较多的病人，吸痰时不宜一次吸净，应吸痰与吸氧交替进行。3.气管插管的病人，应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物。4.对于痰液粘稠不易吸出者，在吸痰前给予生理盐水或2%碳酸氢钠2-5ml，于病人吸气时注入气道冲洗气管，然后吸痰，并做到定时吸痰。5.吸痰管要插入气管插管末端以下,6.吸痰时的动作要轻、稳、准、快，7.一次吸痰时间不宜超过15秒钟，以免发生低氧血症。吸痰的相关问题 注意观察痰液的性质、颜色和量。痰少一般是由于痰液粘稠所致，要加强呼吸道的湿化。痰液过于稀薄常见于湿化过度。吸痰时痰液连续呈传送带状为湿化得当。应监测脉指血氧饱和度、呼吸、心电，观察心律、心率变化。
14、如在吸痰过程中出现血氧饱和度明显下降、频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即接通机械通气，并加大吸氧浓度，必要时给予短时间纯氧吸入。带机病人的翻身 翻身时，能脱离呼吸机的病人，尽量脱离呼吸机后翻身。不能脱离呼吸机的病人，要在移动病人头颈部与气管内导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管导管过度的牵拉扭曲。要避免呼吸机管道内的水流入呼吸道。机械通气的护理要点 （三）提供心理支持：1保持与患者沟通。2必要时给予镇静安眠药物。机械通气的护理要点 （四）机械通气常见并发症的护理 1.气压伤、气胸、皮下或/和纵膈气肿：气胸和皮下、纵膈气胸多为闭合性，处理方法是
15、排气减压或停止呼吸机治疗，避免所有可能诱发气胸的因素，如慎用PEEP和PSV，防止患者过度烦躁、频繁呛咳。机械通气的护理要点 2.呼吸系统并发症：过度通气、通气不足和呼吸机相关性肺炎（VAP）.(1)过度通气、通气不足主要依靠呼吸机参数调节和设置预防。VAP时临床呼吸机治疗过程中十分棘手的难题，是多种细菌和真菌同时存在的混合感染，诱发因素气道开放时空气和环境因素、抵抗力下降、无菌操作不严格等。有研究表明，胃肠道返流和误吸是医院获得性肺炎和VAP的主要来源。加强气道护理，是预防和治疗肺部感染的主要措施，其作用可能超过抗生素的应用。机械通气的护理要点 3.气管及邻近组织损伤 4.胃肠系统的并发症：主要是胃肠道充气。预防的方法是及时安放胃管和应用胃肠减压。呼吸机的维护 1.呼吸机停止使用后必须进行彻底的清理和消毒，方可用于其他病人。2.持续机械通气时应定期更换呼吸机外管道。一般每周1次。3.定期更换空气细菌过滤器，定期清洗主机防尘网。