1、呼吸循环危重状态呼吸循环危重状态判断与首要处理判断与首要处理 白云区第二人民医院白云区第二人民医院 儿科儿科 张银娇张银娇 小儿危重症的特点小儿危重症的特点 小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人，很小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果性恶化而导致的终末结果。无论发病初始。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止。心跳停止。小儿危重症的特点小儿危重症的特点 对于已出现严重意识障碍、器官
2、功能衰竭、对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别。儿，其危重病情明显，相对容易识别。而对而对“潜在危重症潜在危重症”的识别有一定难度，如的识别有一定难度，如呼吸功能不全呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭潜在呼吸衰竭)和代偿期休和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。情可能短期内急转直下，导致严重后果。初步印象初步印象 C consciousness 意识意识 B breathing 呼吸呼吸 C color 皮肤色泽皮肤色
3、泽 外观 包括 孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意识水平，体位，肌张力，是否有与年龄相称 呼吸 评估 有无呼吸作功增加、呼吸减弱或消失、异常声音等 循环评估 循环状态的评估包括：有无皮肤颜色异常或出血 总体评估：指在接触患儿的数秒钟内，完成对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估 初步判断初步判断 有无呼吸有无呼吸 有无反应有无反应 是否危及生命是否危及生命 呼吸呼吸/循环循环/心律失常心律失常 初步处理初步处理 呼救？呼救？120？团队？团队？高质量的高质量的CPR 吸氧吸氧 静脉通道静脉通道 监护监护 分析心率分析心率/律律 初次评估初次评估 快速评估心、肺、神经系统功能以及生
4、命快速评估心、肺、神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和度体征和经皮氧饱和度 A Airway 气道（是否干净）气道（是否干净）B Breathing 呼吸（呼吸（RR、节律、做功、呼、节律、做功、呼吸音、吸音、SPO2）C Circulation 循环（循环（HR、心律、心律、P、BP、CRT、皮肤温度）、皮肤温度）D Disability 意识状态（意识状态（AVPU清声痛否）、清声痛否）、瞳孔、血糖（瞳孔、血糖（U才做此二项）才做此二项）E Exposure 暴露（体温、皮疹、伤口）暴露（体温、皮疹、伤口）初步诊断初步诊断 呼吸：窘迫呼吸：窘迫/衰竭衰竭 循环：休克循环：休克 代偿代偿/失
5、代偿失代偿 心率失常：过速心率失常：过速/过缓过缓 初步治疗初步治疗 补液扩容补液扩容 镇静镇静/安抚安抚 降温降温 抗感染抗感染 雾化雾化 吸氧（氧浓度）吸氧（氧浓度）/吸痰吸痰 分析心率分析心率/律律 再次评估再次评估 S Signs and Symptom症状症状/体征（主诉）体征（主诉）A Allergies 过敏史过敏史 M Medications 用药史用药史 P Past medical history 过去史过去史 L Last meal 末次饮食末次饮食 E Events/Environment related 事件事件/环境环境 P/E 体格检查体格检查 条件允许时，尽早进
6、行实验室、影像学等条件允许时，尽早进行实验室、影像学等相关检查以及必要监护，以协助确定诊断相关检查以及必要监护，以协助确定诊断和疾病严重程度和疾病严重程度 明确诊断明确诊断 呼吸：窘迫呼吸：窘迫/衰竭衰竭 （上气道（上气道/下气道下气道/肺实质肺实质/中枢呼吸抑制）中枢呼吸抑制）循环（休克）：代偿循环（休克）：代偿/失代偿失代偿 （低血容量性（低血容量性/分布性分布性/梗阻性梗阻性/心源性）心源性）心律失常：窦性心律失常：窦性/室性室性/室上性室上性/心跳骤停心跳骤停 治疗原则治疗原则 抗感染抗感染/扩容扩容 限液、强心、利尿、纠酸限液、强心、利尿、纠酸 洗胃、灌肠洗胃、灌肠 电击、复律电击、
7、复律 气管插管、气管插管、CPAP、呼吸机、呼吸机 知识要点知识要点 任何时候任何时候/任何环节，出现心跳骤停，任何环节，出现心跳骤停，均应开始均应开始高质量高质量CPR 知识要点知识要点 知识要点知识要点 体温体温 心率心率 各年龄小儿心率、呼吸（次各年龄小儿心率、呼吸（次/分）分）年龄年龄 呼吸呼吸 心率心率 新生儿新生儿 40-45 120-140 1岁岁 30-40 110-130 1-3岁岁 25-30 100-120 4-7岁岁 20-25 80-100 8-14岁岁 18-20 70-90 心率心率 一般心率加快发生在一般心率加快发生在血压未降低之前，血压未降低之前，且且早于早于
8、中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）的变化。因此，将）的变化。因此，将心率与心率与血压血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。独考虑更有临床意义。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止停止 血压变化血压变化未及时发现，未及时发现，轻者可能仅引起某脏器轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡接导致病人死亡 血压血压 知识要点知识要点 休克的主
9、要体征休克的主要体征 早期体征（代偿期）早期体征（代偿期）心率增快心率增快 全身灌注不良全身灌注不良 晚期体征（失代偿期）晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱中央动脉搏动减弱 意识明显改变意识明显改变 尿量减少尿量减少 低血压低血压 呼吸呼吸 呼吸呼吸 呼吸功能的评估呼吸功能的评估项目项目 呼吸频率呼吸频率 呼吸做功（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）呼吸做功（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）通气量（胸廓抬动、呼吸音）通气量（胸廓抬动、呼吸音）皮肤、黏膜的颜色和温度皮肤、黏膜的颜色和温度 神志神志 心率心率 呼吸功能的评估呼吸功能的评估 呼吸频率和节律：呼吸频率和节律：气促常是气促常是1岁内婴儿呼吸困难
10、的岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。危重先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致肌疲劳或中枢神经系统抑制所致 呼吸作功：呼吸作功：作功增加主要表现为作功增加主要表现为鼻扇鼻扇和和吸气三凹征吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻
11、点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增是呼吸做功明显增加的体征。呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼加的体征。呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道气末横膈收缩所致，可增加气道压力压力，从而从而维持或维持或增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时 呼吸功能的评估呼吸功能的评估 肺通气量：肺通气量：通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸评估
12、潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域的呼吸音胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化强度和音调可出现变化 呼吸功能的评估呼吸功能的评估 皮肤黏膜颜色：皮肤黏膜颜色：在温暖环境中，心肺功能正常的在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或循环灌注差床、手掌和足底呈红色。低
13、氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉肢体发凉 呼吸功能的评估呼吸功能的评估 呼吸窘迫临床表现呼吸窘迫临床表现 1 1、呼吸增快、呼吸增快 2 2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）3 3、异常呼吸音（喘鸣、哮鸣、呼气延长）、异常呼吸音（喘鸣、哮鸣、呼气延长）4 4、皮肤黏膜苍白，四肢皮温低、皮肤黏膜苍白，四肢皮温低 5 5、神志改变（烦躁、淡漠或反应迟钝）、神志改变（烦躁、淡漠或反应迟钝）6 6、心率增快、心率增快 呼吸衰竭临床表现呼吸衰竭临床表现 1 1、早期呼吸频率、早期呼吸频率，
14、后期，后期、暂停或中枢性呼、暂停或中枢性呼吸吸 2 2、呼吸做功增加、呼吸做功增加减少或停止减少或停止 3 3、呼吸音减弱或消失，呼吸时胸廓无起伏、呼吸音减弱或消失，呼吸时胸廓无起伏 4 4、青紫、全身皮肤冷、青紫、全身皮肤冷 5 5、反应迟钝、昏迷，肌张力低、反应迟钝、昏迷，肌张力低 6 6、早期心率增快，后期减慢、早期心率增快，后期减慢 神志神志 瞳孔瞳孔 尿量尿量 皮肤颜色皮肤颜色 在温暖的环境中，在温暖的环境中，CRT正常小于正常小于2秒秒 皮肤花斑，苍白，皮肤花斑，苍白，CRT延长和周围性青紫，提示皮肤延长和周围性青紫，提示皮肤灌注不良灌注不良 处理原则处理原则 1、对有生命危险的危
15、者，必须先“对症”、对有生命危险的危者，必须先“对症”后“查因”后“查因”2、即判断，但暂不诊断、即判断，但暂不诊断 对症，但暂不对因对症，但暂不对因 先救命，后治病先救命，后治病 处理原则处理原则 最基本的五项急救首要措施（适用于任何危急最基本的五项急救首要措施（适用于任何危急症）症）（1）体位、监护：仰卧、侧卧、端坐位）体位、监护：仰卧、侧卧、端坐位 （2）开放气道（）开放气道（A）：保持呼吸道通畅）：保持呼吸道通畅 （3）有效吸氧（）有效吸氧（B）：鼻导管、面罩、机械通）：鼻导管、面罩、机械通气气 （4）建立静脉通道（）建立静脉通道（C）：应通畅有效（多路）：应通畅有效（多路）（5）保持内环境稳定（）保持内环境稳定（D）处理原则处理原则 监测生命监测生命8征征 遵守：评估遵守：评估分类分类处理处理再评估再评估再分类再分类再处理再处理直至稳定直至稳定