1、第一节 急性上呼吸道感染【 病史采集 】1诱因：受凉、劳累。2症状：（1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2） 局部症状：鼻卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状 咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。【 物理检查 】1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2专科检查：（1） 鼻、咽腔粘膜。（2） 扁桃体。（3） 喉部。（4） 颌下淋巴结。【 辅助检查 】1血象：白细胞计数及分类。2病毒分离和病毒抗体检测。3细菌培养。【 诊断要点 】1病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57日痊愈；2症状和体征：仅表现上呼吸道卡
2、他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。【 鉴别诊断 】1流行性感冒。2过敏性鼻炎。3早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4奋森咽峡炎。【 治疗原则 】1一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2抗感染治疗：可用吗啉双呱0.10.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，
3、三氮唑核苷1015mg/kg/d分2次，肌注或用10葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。第二节 慢性阻塞性肺疾病【 病史采集 】1症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。2个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。【 物理检查 】1肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。2气流受阻：呼吸频率增快
4、，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。【 辅助检查 】1肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。4痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。5血常规检查：部分病人可有继发性红
5、细胞增多。【 诊断要点 】1COPD危险因素：吸烟；职业性或室内外环境有害粉尘、烟雾或气体接触史；幼年营养不良或反复呼吸道感染史。2具有以下特点的患者应考虑COPD诊断：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难以及有COPD危险因素接触史。3肺功能是诊断COPD的金标准。4应除外支气管扩张症、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛支气管炎和肺囊性纤维化等引起气流受限的其他疾病。与支气管哮喘可合并存在。分级标准：分度标准1级（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1/FEV1预计值80，有或无症状2级（中度）FEV1/FVC70%，50FEV1/FEV1预计值80，有或无症状3级（重度）FEV1/FVC70%，30F
6、EV1/FEV1预计值50，有或无症状4级（极重度）FEV1/FVC70%，FEV1/FEV1预计值30，或FEV1/FEV1预计值50合并呼衰或右心衰【 鉴别诊断 】1与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。【 治疗原则 】稳定期治疗分级治疗全部避免危险因素，流感疫苗1级（轻度）按需使用短效支气管舒张剂2级（中度）按需使用短效支气管舒张剂规则使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗3级（重度）按需使用短效支气管舒张剂规则使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复发作者增
7、加糖皮质激素吸入4级（极重度）按需使用短效支气管舒张剂规则使用一种或多种长效支气管扩张剂康复治疗反复发作者增加糖皮质激素吸入慢性呼衰者长期氧疗考虑手术治疗 支气管扩张剂：必须教育病人正确使用各种吸入器。（1） -受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100200ug，或雾化剂2.55mg吸入，每天34次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。（2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.10.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为1020ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，
8、都可使茶碱血浓度增加。 糖皮质激素：(1)吸入糖皮质激素：在有反复病情恶化史（每年急性发作大于3次）和严重气道阻塞，FEV1/FEV1预计值50的患者中应吸入糖皮质激素。可进行6周3个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗。(2)全身糖皮质激素应用：对COPD稳定期患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。 抗生素：稳定期无应用抗生素指征。 祛痰和镇咳：祛痰剂仅用于痰粘难咳者，不推荐规则使用，镇咳药慎用。 其他治疗：（1）长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。（2）康复治疗。（3）外科手术：4级COPD患者可考虑肺大泡切除术或肺移植，应严格选择适应
9、症。急性加重期治疗1、 氧疗：鼻导管或Venturi面罩，氧疗3060分钟后应复查动脉血气以确认氧和满意，而未引起CO2潴留或酸中毒。2、 抗生素：急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。长期应用广谱抗生素和激素者易继发真菌感染，宜采取预防和抗真菌治疗。3、 支气管扩张剂：应用短效b2受体激动剂，效果不明显可加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重患者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。4、 糖皮质激素：适宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙3040mg/d，连续1014天，也可静脉给予甲泼尼龙。5、 机械通气治疗
10、：a无创机械通气治疗，应用指征：急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒PH4560mmHg，或持续存在严重呼吸困难。b. 有创呼吸机治疗，应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率35次/分危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg）严重的呼吸性酸中毒（PH7.25）及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡、神志障碍严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）NPPV失败或存在NPPV的排除指征6、 其他治疗：营养支持治疗，维持内环境稳定。对卧床、红细
11、胞增多症或脱水患者均建议考虑使用肝素或低分子肝素，积极排痰治疗，识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病等）及合并症（休克、DIC、上消化道出血、肾功能不全等）。【 疗效标准 】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1肺功能已达最大限度的改善。2肺功能下降的速度减缓。3改善活动能力，生活质量提高。【 出院标准 】1稳定期病人毋需住院。2对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2 恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。第三节 支气管哮喘【 病史采集 】1发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气
12、，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2上述症状可经治疗缓解或自行缓解。【 物理检查 】1双肺哮鸣音。2肋间肌内凹。3心动过速。4奇脉。5紫绀或意识模糊。【 辅助检查 】1支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。2最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异20%为阳性。3支气管激发试验或运动试验。4抗原皮试。5动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。6胸部线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。【 并发症 】气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感
13、染，呼吸骤停和猝死。【 诊断要点 】1发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：a) 支气管激发试验或运动试验阳性b) 支气管舒张试验阳性c) 最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异20%为阳性【 鉴别诊断 】鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。【 治疗原则 】1治疗目标：(1) 以最少的治疗达到控制
14、症状的目的。(2) 教会病人自已监测病情及正确用药。(3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2药物治疗：(1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或布地奈德，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。如病人需口服皮质激素， 吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于4天不必逐步减量。(2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻中度发作，剂量为每公斤体重610mg，使血茶碱浓度保持在515ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血
15、药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。(3) B2受体激动剂：短效B2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），特布他林（Terbutalin），需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200400ug，510分钟见效，疗效持续46小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者