1、呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的原因分析发生的原因分析 及护理对策及护理对策 主讲人：邱莘 Contents VAP的定义的定义 1 VAP的诊断标准的诊断标准 2 VAP的原因分析的原因分析 3 VAP护理对策护理对策 4 学习目标学习目标 了解了解 VAP的定义的定义 熟悉熟悉 VAP的诊断标准的诊断标准 VAP的原因分析的原因分析 掌握掌握 VAP护理对策护理对策 VAP的定义的定义 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）是指应用机械通气治疗后是指应用机械通气治疗后48h和停用机械和停用机械通气（通气（MV）拔除人工气道）拔除人工气道48h内发生的肺实质内发生的肺
2、实质感染性炎症。感染性炎症。VAP的定义的定义 MV的的时间时间 VAP发生率发生率 相关因素相关因素 VAP的发生率随着的发生率随着MV时时间的增加而升高间的增加而升高 人工气道的破坏，人工气道的破坏，VAP的的发生率增加了发生率增加了4倍倍21倍倍 VAP的发生导致病人住院的发生导致病人住院时间延长，治疗费用增加，时间延长，治疗费用增加，病死率增高病死率增高 VAP的诊断标准的诊断标准 1 发热，体温发热，体温38，或较，或较基础体温升高基础体温升高1。3 分泌物涂片见分泌物涂片见白细胞白细胞25个个/LP，鳞状上，鳞状上皮细胞皮细胞10个个/LP，培养出，培养出潜在的呼吸道潜在的呼吸道病
3、原菌病原菌 2 外周血白细胞外周血白细胞10.0X109/L或小于或小于4.0X109/L 胸片示肺部出胸片示肺部出现新的或进展现新的或进展性浸润病灶性浸润病灶 4 VAP的原因分析的原因分析 原因原因 呼吸机管道的污染呼吸机管道的污染 老年病人发生率高老年病人发生率高 呼吸道防御机制受损呼吸道防御机制受损 抗生素的不合理应用抗生素的不合理应用 医务人员手医务人员手 的媒介传播的媒介传播 体位不当致误吸体位不当致误吸 及病原菌移植及病原菌移植 机体免疫力下降机体免疫力下降 呼吸道防御机制受损呼吸道防御机制受损 1、人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能和防御、人工气道的建立破坏了呼吸道的生理功能
4、和防御功能，不但破坏了上呼吸道的自然防御机制，又功能，不但破坏了上呼吸道的自然防御机制，又使下呼吸道直接对外界开放。使下呼吸道直接对外界开放。2、气管导管的放置影响了病人的咳嗽反射，口咽部、气管导管的放置影响了病人的咳嗽反射，口咽部致病菌易向下呼吸道移行。致病菌易向下呼吸道移行。3、气管导管的摩擦和反复吸痰对气管粘膜的损害，、气管导管的摩擦和反复吸痰对气管粘膜的损害，降低了机体的防御作用。降低了机体的防御作用。呼吸道防御机制受损呼吸道防御机制受损 4、环绕气囊处积聚的分泌物及细菌随呼吸道运动、环绕气囊处积聚的分泌物及细菌随呼吸道运动、体位改变、气管管径改变等，从气囊的边缘流体位改变、气管管径改
5、变等，从气囊的边缘流下呼吸道。下呼吸道。5、空气未经鼻腔过滤、加温、加湿，直接进入气、空气未经鼻腔过滤、加温、加湿，直接进入气管造成粘膜干燥损害，加重感染。管造成粘膜干燥损害，加重感染。肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高 老年病人发生率高老年病人发生率高 1、老年病人由于各种组织器官发生退行病变，功、老年病人由于各种组织器官发生退行病变，功能老化，膈肌萎缩，肺泡弹性减弱，支气管纤能老化，膈肌萎缩，肺泡弹性减弱，支气管纤毛运动降低，机体的防御功能与抵抗力明显降毛运动降低，机体的防御功能与抵抗力明显降低。低。2、原发病的侵袭与损害，易引起、原发病的侵袭与损害，
6、易引起VAP。机体免疫力下降机体免疫力下降 VAP 气道细菌定植耐药气道细菌定植耐药 易细菌感染易细菌感染 危重病人危重病人 相关因素加重相关因素加重 耐药菌繁殖耐药菌繁殖 使用多种广谱抗菌药使用多种广谱抗菌药 分解代谢旺盛分解代谢旺盛 营养不良营养不良 多器官衰竭多器官衰竭 免疫力低免疫力低 改变正常菌群寄生改变正常菌群寄生 进入下呼吸道进入下呼吸道 体位不当致误吸及病原菌移植体位不当致误吸及病原菌移植 1、MV病人病人9%70%可发生误吸性肺炎，其原因与可发生误吸性肺炎，其原因与胃内容物有关。胃内容物有关。2、平卧位及长时间平卧位是引起误吸的最危险因素。、平卧位及长时间平卧位是引起误吸的最
7、危险因素。3、口腔部定居的细菌是、口腔部定居的细菌是VAP最常见的感染源。最常见的感染源。4、人工气道的建立，口咽部与下呼吸道的屏障作用、人工气道的建立，口咽部与下呼吸道的屏障作用直接受到损害使误吸发生率极高。直接受到损害使误吸发生率极高。体位不当致误吸及病原菌移植体位不当致误吸及病原菌移植 4、人工气道的建立，口咽部与下呼吸道的屏障、人工气道的建立，口咽部与下呼吸道的屏障作用直接受到损害使误吸发生率极高。作用直接受到损害使误吸发生率极高。5、声门与气囊之间形成无效腔，积聚较多的分、声门与气囊之间形成无效腔，积聚较多的分泌物，形成“黏液糊”是细菌生长繁殖的良好泌物，形成“黏液糊”是细菌生长繁殖
8、的良好温床，这些分泌物经气囊旁侧流入肺部是引起温床，这些分泌物经气囊旁侧流入肺部是引起VAP的重要来源。的重要来源。医务人员手的媒介传播医务人员手的媒介传播 医疗操作时致医疗操作时致病菌通过医务病菌通过医务人员被污染的人员被污染的手进行交叉感手进行交叉感染染 媒介传播媒介传播 医务人员洗手医务人员洗手的依从性较差的依从性较差，手的细菌检，手的细菌检测合格率仅为测合格率仅为70%呼吸机管道的污染呼吸机管道的污染 MV病人吸入加热、加湿的气体与呼出气病人吸入加热、加湿的气体与呼出气体在机械通气管路中形成了一相对密闭而潮湿体在机械通气管路中形成了一相对密闭而潮湿的环境，是细菌移行、定植的重要部位，也
9、是的环境，是细菌移行、定植的重要部位，也是抗生素无法施加作用的一个死角。抗生素无法施加作用的一个死角。VAP护理对策护理对策 护理对策护理对策 制定呼吸机管路系统的管理及消毒制度制定呼吸机管路系统的管理及消毒制度 加强呼吸道管理加强呼吸道管理 呼吸机管路管理呼吸机管路管理 呼吸机相关呼吸机相关 装置的消毒装置的消毒 预防交叉感染预防交叉感染 采取合适体位防止采取合适体位防止 误吸及细菌移植误吸及细菌移植 降低口咽部和上降低口咽部和上 消化道细菌定植消化道细菌定植 加强呼吸道管理加强呼吸道管理 加强人工气道的湿化、温化，保持呼吸道加强人工气道的湿化、温化，保持呼吸道内湿润，避免气道粘膜损伤。内湿
10、润，避免气道粘膜损伤。方法：雾化吸入方法：雾化吸入 液体滴入液体滴入 呼吸机管路管理呼吸机管路管理 近年有研究证实呼吸机管道的更换周期近年有研究证实呼吸机管道的更换周期7d较为合理，且能有效预防较为合理，且能有效预防VAP的发生。的发生。呼吸机相关装置的消毒呼吸机相关装置的消毒 1、呼吸机管道中的冷凝水是高污染物，使用中冷、呼吸机管道中的冷凝水是高污染物，使用中冷凝水及集液瓶应置于管路最低位置并及时倾倒凝水及集液瓶应置于管路最低位置并及时倾倒冷凝水。冷凝水。2、湿化罐、雾化器内装灭菌用水且应、湿化罐、雾化器内装灭菌用水且应24h全部倾全部倾倒更换，终末应及时清洗、消毒，必要时高压倒更换，终末应
11、及时清洗、消毒，必要时高压灭菌。在离段管道、变换病人体位及处理冷凝灭菌。在离段管道、变换病人体位及处理冷凝水时注意勿使用、冷凝水倒流引起误吸。接触水时注意勿使用、冷凝水倒流引起误吸。接触处理冷凝水时应戴手套，之后应换手套并消毒处理冷凝水时应戴手套，之后应换手套并消毒手。手。3、医院感染科应定期对管道进行检测。、医院感染科应定期对管道进行检测。采取合适体位防止误吸及细菌移植采取合适体位防止误吸及细菌移植 1、2、在插管之前先下胃管抽出胃内容物，以免插、在插管之前先下胃管抽出胃内容物，以免插管过程中发生呕吐误吸，管过程中发生呕吐误吸，采取合适体位防止误吸及细菌移植采取合适体位防止误吸及细菌移植 3
12、、留置胃管进食前吸净痰液，观察胃管是否在胃、留置胃管进食前吸净痰液，观察胃管是否在胃内、胃内消化情况。内、胃内消化情况。降低口咽部和上消化道细菌定植降低口咽部和上消化道细菌定植 进行口腔卫生保健的评估和干预。进行口腔卫生保健的评估和干预。预防交叉感染预防交叉感染 1、洗手是预防医院感染最简、洗手是预防医院感染最简单而有效的方法。单而有效的方法。2、吸痰时必须戴一次性无菌、吸痰时必须戴一次性无菌手套。使用一次性无菌吸引手套。使用一次性无菌吸引管。管。制定呼吸机管路系统的管理及消毒制度制定呼吸机管路系统的管理及消毒制度 1、呼吸机治疗器械如螺纹管、湿化器、接头、呼、呼吸机治疗器械如螺纹管、湿化器、
13、接头、呼吸瓣膜可拆部分应吸瓣膜可拆部分应24h48h必须彻底更换清洁必须彻底更换清洁消毒消毒1次。次。2、压缩空气机上的空气过滤网每日除尘、清洁、压缩空气机上的空气过滤网每日除尘、清洁1次。次。小结小结 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）是指应用机械）是指应用机械通气治疗后通气治疗后48h和停用机械通气（和停用机械通气（MV）拔除人）拔除人工气道工气道48h内发生的肺实质感染性炎症。内发生的肺实质感染性炎症。其危其危害已得到广大医务人员的共识。害已得到广大医务人员的共识。VAP的防护重的防护重点在于剖析其诱发因素，从而有针对性的实施点在于剖析其诱发因素，从而有针对性的实施干预措施，这样才能有效地控制干预措施，这样才能有效地控制VAP发生率。发生率。达到节省医院医疗费用、提高病人生存质量的达到节省医院医疗费用、提高病人生存质量的目的。目的。