1、 呼吸支持的基础理论呼吸支持的基础理论 和临床应用和临床应用 北京儿童医院北京儿童医院 陈贤楠陈贤楠 内容提要内容提要 呼吸支持疗法内容呼吸支持疗法内容 小儿呼吸系统特点小儿呼吸系统特点 呼吸机基本理论呼吸机基本理论 呼吸机治疗作用呼吸机治疗作用 呼吸机付作用呼吸机付作用 呼吸机分类、婴儿型呼吸机呼吸机分类、婴儿型呼吸机 呼吸机临床应用呼吸机临床应用 适应症适应症 禁忌征禁忌征 应用途径应用途径 参数调节参数调节 通气方式通气方式 撤机方法撤机方法 呼吸支持内容呼吸支持内容(Respiratory therapy)氧疗氧疗 普通给氧普通给氧 正压给氧正压给氧 高压氧舱给氧高压氧舱给氧 医用气体
2、医用气体和和药物吸入药物吸入 一氧化氮一氧化氮、氦气氦气 干扰素干扰素、2受体兴奋剂受体兴奋剂、肺表面活性肺表面活性 物物质质 温湿化温湿化和和胸部物理治疗胸部物理治疗 体位引流体位引流 经胸壁振荡经胸壁振荡 呼吸机呼吸机机械通气机械通气 常频常频/高频高频，正压，正压/负压负压 体外膜氧合器体外膜氧合器、血管内膜氧合器、血管内膜氧合器 液体通气液体通气 高氟碳化合物高氟碳化合物 程序化心肺功能支持程序化心肺功能支持-氧合氧合/氧运输支持氧运输支持 适宜技术适宜技术 高新技术高新技术 nCPAP 无创无创CMV 有创有创CMV 体外膜肺体外膜肺 血管内氧合血管内氧合 液体通气液体通气 高频通气
3、高频通气 表面活性物质表面活性物质 NO和和NO供体吸入供体吸入 PAV 小婴儿呼吸系统特点小婴儿呼吸系统特点 气道窄气道窄,阻力大阻力大 R 1/r4 肺顺应性肺顺应性(C)小小 是成人的是成人的1/20,重症肺炎下降重症肺炎下降1/2 时间常数变化大时间常数变化大 Tc R C 功能残气量功能残气量(FRC)少少 占肺总量占肺总量10(成人成人30%）呼吸肌易疲劳呼吸肌易疲劳 耐疲劳呼吸肌少耐疲劳呼吸肌少 临床表现：临床表现：易发生气道梗阻、肺不张、易发生气道梗阻、肺不张、泵衰竭泵衰竭 呼吸机治疗作用呼吸机治疗作用 保证通气保证通气 开放气道、引流分泌物、开放气道、引流分泌物、控制气体出入
4、控制气体出入 改善换气改善换气 提供氧气、提供氧气、改善通气改善通气/血流比例血流比例 减少呼吸功减少呼吸功(呼衰时占总耗氧呼衰时占总耗氧30)开放气道开放气道 气管插管气管插管 气管切开气管切开 机械通气对生理影响机械通气对生理影响 对正常机体循环功能对正常机体循环功能 心搏出量心搏出量 回心血量回心血量 对正常机体呼吸功能对正常机体呼吸功能 气体分布不匀，气体分布不匀，V/Q失调，肺泡死腔失调，肺泡死腔 上气道加温湿化功能丧失上气道加温湿化功能丧失 其他其他 肺血流量肺血流量 肺表面活性物质生成肺表面活性物质生成 ADH 分泌分泌 水钠储留水钠储留 呼吸机的分类（呼吸机的分类（1）无创呼吸
5、机：正压、负压无创呼吸机：正压、负压 常频呼吸机常频呼吸机 正压呼吸机：定容正压呼吸机：定容 定压定压 定时定时 混合多功能混合多功能 智能型智能型 负压呼吸机：负压呼吸机：高频呼吸机高频呼吸机 高频振荡高频振荡 高频射流阻断高频射流阻断 高频喷射高频喷射 高频正压高频正压 婴儿型呼吸机婴儿型呼吸机 原理：定时原理：定时 限压限压 持续气流持续气流 呼吸机分类（呼吸机分类（2）按吸气相转化为呼气相的方式分类按吸气相转化为呼气相的方式分类 定压型、定容型、定时型、混合型定压型、定容型、定时型、混合型 按吸气相触发方式分类按吸气相触发方式分类 同步型同步型(压力触发压力触发/流速触发流速触发)、控
6、制型、控制型(非同步非同步)按驱动方式分类按驱动方式分类 电动型、气动型电动型、气动型 按原理和复杂性分类按原理和复杂性分类 简易型、多功能型、麻醉用、电脑控制智能简易型、多功能型、麻醉用、电脑控制智能型型 无创呼吸支持无创呼吸支持 有创/无创呼吸支持模式的演变 0 0101020203030404050506060707080809090earlyearly96年96年97年97年98年98年99年99年2000年2000年ncpapncpapcmvcmv北京儿童医院北京儿童医院PICU 经鼻持续气道正压（经鼻持续气道正压（NCPAP）机理机理 1 提供温湿化不同氧浓度的高速气流提供温湿化不
7、同氧浓度的高速气流 2 扩张气道和肺泡，扩张气道和肺泡，恢复功能功能残气量恢复功能功能残气量 3 刺激刺激Hering-Breuer 膨胀反射膨胀反射 治疗作用治疗作用 PaO2，PaCO2 或或，减少呼吸功，减少呼吸功 刺激自主呼吸刺激自主呼吸 NCPAP的心血管作用研究的心血管作用研究 年龄年龄1.59个月，平均个月，平均7.2 2.8月月 男男11例，女例，女8例，共例，共19例例 平均体重平均体重6.3 2.4kg VSD大小大小9.5mm（618mm）左右左右13例，双向分流例，双向分流6例，例，PH18例例 C/T0.6，11例例0.7 肺部片影：肺部片影：8例单侧，例单侧，4例双
8、侧，例双侧，7例无例无 鼻塞持续气道正压对室间隔缺损婴幼儿心肺功能的支持作用 中华儿科杂志 2002，40（11）：678681 有创呼吸机应用适应症（有创呼吸机应用适应症（1）通气衰竭通气衰竭 CO2储留储留 肺炎肺炎,脑炎脑炎,颅内出血颅内出血,气道梗阻气道梗阻,神经根炎神经根炎,重症肌无力重症肌无力,新生儿破伤风新生儿破伤风 严重换气障碍低氧血症严重换气障碍低氧血症 ARDS,肺炎肺炎,肺水肿肺水肿,肺出血肺出血,新生儿湿肺新生儿湿肺,吸肺吸肺 适应症（适应症（2）窒息窒息 心肺复苏心肺复苏 重症休克重症休克 严重脑水肿严重脑水肿 昏迷昏迷 心脏、胸科手术心脏、胸科手术 新生儿新生儿 持
9、续胎儿循环持续胎儿循环 呼吸机应用禁忌征呼吸机应用禁忌征 无绝对禁忌征无绝对禁忌征 相对禁忌征相对禁忌征 临终状态临终状态 肺大泡肺大泡,气胸气胸,气管内异物气管内异物 呼吸机应用途径呼吸机应用途径 有创机械通气有创机械通气 气管插管气管插管 经口气管插管经口气管插管 经鼻气管插管经鼻气管插管 气管切开气管切开 环甲膜穿刺环甲膜穿刺 无创机械通气无创机械通气 鼻面罩鼻面罩 鼻塞鼻塞 呼吸机参数选择（呼吸机参数选择（1）通气量潮气量通气量潮气量 频率频率 生理潮气量生理潮气量 7ml/kg,机械通气时机械通气时10-15ml/kg 气道峰压（气道峰压（PIP）肺部病变肺部病变 PIP（cmH2O
10、）轻轻 1020 中中 2030 重重 30 机械通气参数选择（机械通气参数选择（2）频率和吸频率和吸/呼比值呼比值 以各年龄组正常生理频率为参考，以各年龄组正常生理频率为参考，肺部病变性质：阻塞性较慢；限制性较肺部病变性质：阻塞性较慢；限制性较快快 婴幼儿：婴幼儿：3050次次/分分 1：11.5 36岁岁：2535次次/分分 1：11.2 学龄儿童：学龄儿童：2030次次/分分 1：12 通气方式选择通气方式选择 基本的通气方式基本的通气方式 控制通气、控制通气、辅助通气、辅助通气、辅助辅助/控制通气控制通气 通气模式通气模式 间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV）间歇指令通气（间歇指令通
11、气（IMV）呼气末正压（呼气末正压（PEEP）持续气道正压（持续气道正压（CPAP）通气模式图 儿科重症主要临床问题儿科重症主要临床问题 *心肺功能同时障碍：心肺功能同时障碍：呼吸效率降低呼吸效率降低 且易发生恶性循环且易发生恶性循环 临床难点：临床难点：易出现人机不匹配；易出现人机不匹配；撤机困难撤机困难(易发生易发生VAP/肺损伤和肺损伤和CLD)(20%放弃率放弃率)呼吸机相关感染和损伤呼吸机相关感染和损伤 我国儿科呼吸支持现状我国儿科呼吸支持现状 对人机不匹配、轻度缺氧对人机不匹配、轻度缺氧/呼吸困难认识不足呼吸困难认识不足:习以为常习以为常,无能为力无能为力 举例举例 通气过度者用延
12、长管去增加死腔通气过度者用延长管去增加死腔 以管路是否有水珠来判断湿化的好坏以管路是否有水珠来判断湿化的好坏 撤机过程中呼吸困难不予及时解决撤机过程中呼吸困难不予及时解决 发生不同步的几种情况发生不同步的几种情况 1、流 速 不 匹 配：流 速 不 匹 配：如 果 自 主 呼 吸 流 速 需如 果 自 主 呼 吸 流 速 需60L/min,机器送气机器送气40升升 则不够则不够 发生发生air hungry呼吸功增加；机器送气呼吸功增加；机器送气80升升，过多过多，发生发生air trapping 2、时相不匹配：时相不匹配：（1 1）起始点起始点，即吸气触发不够灵敏即吸气触发不够灵敏，触发滞
13、触发滞后；触发过度灵敏后；触发过度灵敏，自动触发自动触发（2 2）吸呼相转换：吸呼相转换：转换滞后转换滞后(Delayd(Delayd termination)termination)发生抵触发生抵触 转换过早转换过早(Early(Early termination)termination)发生潮气量发生潮气量减少减少、下次呼吸触发紊乱下次呼吸触发紊乱 非同步性呼吸支持的后果非同步性呼吸支持的后果 呼吸功增加呼吸功增加 潮气量下降潮气量下降 氧合降低氧合降低 血压变化血压变化 脑室内出血脑室内出血 主动呼气主动呼气 紧张焦虑紧张焦虑 撤机延迟撤机延迟 机械通气合并症机械通气合并症-呼吸机相关肺
14、炎呼吸机相关肺炎 气压伤气压伤 间质肺气肿间质肺气肿 肺大泡肺大泡 纵膈气肿纵膈气肿 气胸气胸 皮下气肿皮下气肿 肺不张肺不张 插管过深插管过深 分泌物阻塞分泌物阻塞 继发感染继发感染 绿脓绿脓 大肠大肠 窒息窒息 缺氧脑病缺氧脑病 堵管堵管 脱管脱管 机器故障机器故障 氧中毒氧中毒 气道和肺泡结构损伤气道和肺泡结构损伤 加温湿化（加温湿化（1）绝对湿度：绝对湿度：单位容积气体内所含水分的重量。以单位容积气体内所含水分的重量。以mg(水水)/L（气体）气体）表示表示 相对湿度：相对湿度：一定温度下，气体实际含水量与该温度下饱和一定温度下，气体实际含水量与该温度下饱和湿度（湿度（100）时含水量
15、的百分比）时含水量的百分比 加温湿化（加温湿化（2）温度温度(oC)绝对湿度（绝对湿度（mg/L）0 4.85 5 6.80 10 9.40 15 12.83 25 23.04 35 39.60 37 43.90 45 65.61 60 130.50 撤离呼吸机条件撤离呼吸机条件 自主呼吸恢复，有足够通气量自主呼吸恢复，有足够通气量 原发病疾病基本控制原发病疾病基本控制 FiO2 0.5,PIP 60mmHg IMV通气（通气（1015次次/分），分），FiO2=死腔、频率较快（死腔、频率较快（10HZ）、）、呼气被动呼气被动 高频喷射特点高频喷射特点 频率（频率（150）管路开放、有空气混参
16、、呼气被动）管路开放、有空气混参、呼气被动 危重症应用危重症应用HFOV的目的的目的 减轻潜在容量减轻潜在容量/气压伤危险性。气压伤危险性。降低吸入氧浓度，避免氧中毒。降低吸入氧浓度，避免氧中毒。纠正心肺功能匹配失调纠正心肺功能匹配失调 使已存在的肺损伤尽快愈合。使已存在的肺损伤尽快愈合。减少支气管肺发育不良（减少支气管肺发育不良（BPD）和慢性肺）和慢性肺疾患（疾患（chronic lung disease，CLD）等）等后遗症的发生率。后遗症的发生率。缩短严重缩短严重ARDS疗程疗程。高频通气机和应用技术的发展趋势高频通气机和应用技术的发展趋势 高频呼吸机的多形化高频呼吸机的多形化 高频振荡发生的原理高频振荡发生的原理 机器的体积机器的体积/功率功率 常频常频/高频一体化高频一体化 程序化呼吸支持程序化呼吸支持 呼呼吸吸机机 Stephanie V2、V3（德国）德国）SensorMedics3100A/B（美国）（美国）Christina(德国德国)Metran Humming V（日本）（日本）特特性性 叠加叠加,监测监测 定时限压恒定时限压恒流流 单纯高频，单纯高频，功率大功