1、呼吸系统常见急危重症 大连开发区医院 高治庆 呼吸系统疾病常见症状 咳嗽 发作性干咳-咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重-慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道 咳痰 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样痰-肺阿米巴病 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 脓痰有恶臭-厌氧菌感染 咯血 痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状 呼吸困难 反复发作性呼吸困难-支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰 慢性进行性气促-慢阻肺 急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘
2、鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 胸痛 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别 支气管哮喘（bronchial asthma）支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 哮喘的炎症学说 老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说
3、 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 急性急性 炎症炎症 慢性慢性 炎症炎症 气道气道 重塑重塑 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量 上皮损伤上皮损伤 支气管收缩支气管收缩 黏膜水肿黏膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多 气道狭窄气道狭窄 气道高反应性气道高反应性 降低气道可逆性降低气道可逆性 症状症状 哮喘恶化哮喘恶化/加重加重 细胞增殖细胞增殖 增加细胞外基质增加细胞外基质 一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻
4、度或非常严重时可不出现 1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测 实验室和其它检查 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、
5、5条者，可诊断 诊断标准 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 使用2激动剂后PEF预计值 PaO2（吸空气）PaCO2 SaO2（吸空气）PH 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑尚安静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 100次min 无，80 正常 95 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100120次 可有 6080 60mmHg 45mmHg 91一95 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常30次mi
6、n 常有 响亮、弥漫 120次min 常有，60或100 45mmHg 90 不能讲话 嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌疲劳 降低 表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳降低降低休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次次minmin常有，常有，6060或
7、或10010060mmHg45mmHg45mmHg9090稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100120120次次可有可有6060808060mmHg60mmHg45mmHg45mmHg91919595步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次次minmin无，无，10mmHg8080正常正常45mmHg95%95%气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸
8、肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用2 2激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO2 2（吸空气）吸空气）PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）吸空气）PHPH危重危重重度重度中度中度轻度轻度临床特点临床特点容易误诊的疾病 哮喘 咳嗽变异型哮喘 喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD 抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史 抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病 并发症 一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌
9、 四、变态反应性肺浸润 鉴别诊断 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气 呼吸衰竭（Respiratory Failure）各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征
10、 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg （一）按动脉血气分类：型：PaO260mmHg 型：PaO250mmHg（二）按发病缓急分类：急性、慢性（三）按病变部位分类：中枢性、周围性 分 类（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物 通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2 病 因（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS（acult respiratory distress syndrome）肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样
11、分流 PaO2（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2 PaO2 间接作用间接作用+PaO260mmhg 颈颈A体、主体、主A体体 化感器化感器 +呼吸中枢呼吸中枢+呼吸深快呼吸深快 呼吸中呼吸中枢枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）直接作用直接作用 PaO230mmhg 一般缺氧，间接作用直接作用一般缺氧，间接作用直接作用 严重缺氧，直接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用 缺氧对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响 PaCO2 直接直接和和间
12、接间接作用于呼吸中枢作用于呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快 呼吸中呼吸中枢枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）过高过高(PaCO280mmHg)轻度轻度 PaCOPaCO2 2升高对呼吸的影响升高对呼吸的影响 原则：保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素 治 疗（一）建立通畅的气道 通畅气道 清除分泌物 解痉 气管插管、气管切开 咳痰 吸引、纤支镜 祛痰药物 支气管扩张剂 糖皮质激素 原则：保证PaO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度 高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 30
13、%，FiO250%，不能纠正 原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激 b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气 c.氧离曲线 d.吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦 2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧 PaO2 PaCO2 高浓度O2 低浓度O2 PaO221mmHg PaCO2 17mmHg 1、合理使用呼吸兴奋剂 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成 2、机械通气 a.神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b.病情重不能配合，昏迷人工气道 c.需长期机械通气气管切开 （三）增加通气量、减
14、少CO2潴留 1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱 2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱（五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭（七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热 痰 阻 肺梗死肺梗死 PTEPTE 为肺栓塞的最常见类型为肺栓塞的最常见类型 肺梗死指肺
15、动脉发生栓塞后肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死阻或中断而发生坏死 PEPE ：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征临床综合征，包括包括PTEPTE、脂肪栓塞脂肪栓塞、羊水栓塞羊水栓塞、空气栓空气栓塞等塞等 DVTDVT与与PTEPTE为同一种疾病在不同部位为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症二者合称静脉血栓栓塞症（VTEVTE）PTEPTE的常见临床表现的常见临床表现 呼吸困难呼吸困难 8080-90%90%胸痛胸痛 59.9%59.9%心
16、绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 4040-70%70%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4 4-12%12%咳嗽咳嗽 2020-37%37%咯血咯血 1111-30%30%心悸心悸 1010-18%18%晕厥晕厥 1111-20%20%惊恐、濒死感惊恐、濒死感 55%55%心动过速心动过速 3030-40%40%发绀发绀 1111-16%16%发热发热 43%43%颈静脉充盈颈静脉充盈 12%12%湿啰音湿啰音 1818-51%51%哮鸣音哮鸣音 5%5%三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音 7.8%7.8%P2P2亢进亢进 23%23%胸腔积液胸腔积液 2424-30%30%动脉血气分析动脉血气分析 常表现为低氧血症常表现为低氧血症,但超过但超过20%20%患者患者PaO2PaO2正常。低正常。低碳酸血症碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但肺泡动脉血氧分压差增大，但15%15%-20%20%已已确诊的确诊的PTEPTE其肺泡动脉氧分压差正常其肺泡动脉氧分压差正常 心电图心电图 表现为右心室负荷过重（表现为右心室负荷过重（SQTSQT征，征，V1V1一一V3V3导导联联T T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与