1、LOGO 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 神经内科神经内科3 涂丽涂丽 Company Logo 主要内容 病原学与流行病学 1 发病机制 2 临床表现与实验室检查 3 诊断与治疗 4 新型隐球菌脑膜炎 病原学 新型隐球菌属于隐球菌属，该属种类较多新型隐球菌属于隐球菌属，该属种类较多，自然界广泛分布，鸽粪中大量存在，也存，自然界广泛分布，鸽粪中大量存在，也存在于人体的体表、口腔、粪便中在于人体的体表、口腔、粪便中 圆形酵母样细胞，外周有肥厚胶质样荚膜，圆形酵母样细胞，外周有肥厚胶质样荚膜，墨汁染色后可在黑色的背景中见到圆形或卵墨汁染色后可在黑色的背景中见到圆形或卵圆形透亮菌体，芽生繁殖圆形透
2、亮菌体，芽生繁殖 其荚膜由多糖构成，根据其抗原性可分其荚膜由多糖构成，根据其抗原性可分A、B、C、D四个血清型，临床多见四个血清型，临床多见A和和D型型 传播途径 传播途径 感染部位 鸽粪水果鸽粪水果 土壤等土壤等 人体呼吸人体呼吸 道皮肤或道皮肤或 消化道消化道 脑膜脑膜 传染源 一些正常人体内存在病原菌，有严重基 础疾病或免疫功能异常者易感染或发病 发病机制 吸入气溶胶化的新型吸入气溶胶化的新型隐球菌孢子之后，感隐球菌孢子之后，感染从无症状肺部开始染从无症状肺部开始。其荚膜多糖为主要。其荚膜多糖为主要毒力因子，具有免疫毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵
3、不全者可引起肺部侵袭病灶，或血行播散袭病灶，或血行播散至中枢神经系统至中枢神经系统 发病机制发病机制 正常人脑脊液中缺乏正常人脑脊液中缺乏补体、可溶性抗隐球补体、可溶性抗隐球菌因子以及对抗的验菌因子以及对抗的验证细胞。其次，脑组证细胞。其次，脑组织中有高浓度儿茶酚织中有高浓度儿茶酚胺，通过酚氧化酶系胺，通过酚氧化酶系统为病原菌产生黑色统为病原菌产生黑色素，促进其生长素，促进其生长 临床表现 可出现淡漠、可出现淡漠、意识障碍、抽意识障碍、抽搐或偏瘫。病搐或偏瘫。病理反射阳性。理反射阳性。累及听神经可累及听神经可出现视力模糊、出现视力模糊、畏光、眼球后畏光、眼球后疼痛，听力下疼痛，听力下降。垂危患
4、者降。垂危患者可出现脑疝。可出现脑疝。患者患者头痛患者患者头痛剧烈，可伴有剧烈，可伴有恶心、呕吐、恶心、呕吐、烦躁和性格改烦躁和性格改变，体检可发变，体检可发现步态蹒跚，现步态蹒跚，颈项强直，脑颈项强直，脑膜刺激征阳性。膜刺激征阳性。在老人可表现在老人可表现为痴呆为痴呆 起病缓慢，病起病缓慢，病初症状不明显，初症状不明显，常有头痛，可常有头痛，可位于前额、双位于前额、双侧颞部、枕后侧颞部、枕后或眼眶后，多或眼眶后，多为胀痛或钝痛，为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴呈间歇性。伴低热或不发热低热或不发热 起病初期起病初期 数周之内数周之内 进一步发展进一步发展 实验室检查 常规实验常规实验 室检查室检查
5、脑脊液脑脊液 检查检查 病原学病原学 检查检查 血清学血清学 检查检查 血常规大多正血常规大多正常，部分患者常，部分患者可由淋巴细胞可由淋巴细胞比例增高，轻比例增高，轻到中度贫血。到中度贫血。血沉可正常或血沉可正常或轻度增加。轻度增加。脑脊液压力明显脑脊液压力明显增高；外观澄清增高；外观澄清或稍混浊；细胞或稍混浊；细胞数（数（40400）106/L，淋巴，淋巴细胞为主；个别细胞为主；个别患者大于患者大于500。蛋白轻到中度升蛋白轻到中度升高，糖氯化物下高，糖氯化物下降降 脑脊液标本中脑脊液标本中分离出新型隐分离出新型隐球菌为诊断最球菌为诊断最好方法，可墨好方法，可墨汁染色镜检。汁染色镜检。真菌
6、培养真菌培养23天可见菌落，天可见菌落，连续连续6周没有周没有菌落为阴性菌落为阴性 新型隐球菌荚新型隐球菌荚膜多糖抗原在膜多糖抗原在脑脊液的阳性脑脊液的阳性率几乎达率几乎达100，血清为，血清为75，抗原滴度，抗原滴度与严重性平行。与严重性平行。影像学检查 1 2 亚急性期：两侧亚急性期：两侧大脑半球深部自大脑半球深部自质、基底节区、质、基底节区、丘脑及中脑等处丘脑及中脑等处形成多灶胶状假形成多灶胶状假囊；囊；3 慢性期：颅内单发、慢性期：颅内单发、多发圆形、椭圆形多发圆形、椭圆形及片状等、略高或及片状等、略高或低密度块片状影，低密度块片状影，病灶周嗣有水肿，病灶周嗣有水肿，可有互相融合；增可
7、有互相融合；增 强扫描病变旱多发强扫描病变旱多发小结节环型增小结节环型增强。强。急性期：急性期：CT及及MRI主要表现为主要表现为脑水肿，脑实脑水肿，脑实质斑点状低密质斑点状低密度灶及长度灶及长T1，长长T2信号区；信号区；诊断 实验室实验室 检查检查 影像学影像学 检查检查 流行病流行病 学资料学资料 临床表现临床表现 鉴别诊断 结核性结核性 脑膜炎脑膜炎 抗酸染色或培养可发现结核杆菌 高颅压不明显 视神经不常受累 抗痨有效 墨汁染色无菌 治疗 2010版新指南将罹患隐球菌脑膜脑炎者根据不同的危险因素分为3组 非非HIV感染感染 患者、非器患者、非器 官移植患者官移植患者 器官移器官移 植受
8、者植受者 HIV 患者患者 关键治疗原则 Company Logo 治疗 初始治疗：诱导和巩固治疗初始治疗：诱导和巩固治疗 HIV感染患者感染患者 AmB去氧胆酸盐联合氟胞嘧去氧胆酸盐联合氟胞嘧 啶啶(口服，静脉制剂可用于口服，静脉制剂可用于严重病例严重病例)，疗程至少，疗程至少2周，周，序贯氟康唑序贯氟康唑(口服口服)至少至少8周。周。肾功能损害患者，可使用肾功能损害患者，可使用AmB含脂制剂替代含脂制剂替代AmBd，（静脉滴注（静脉滴注)至少至少2周周 维持维持(抑制抑制)治疗和预防治疗治疗和预防治疗 氟康唑氟康唑(口服）口服）伊曲康唑（口服，强烈建议伊曲康唑（口服，强烈建议监测血药浓度监
9、测血药浓度)AmBd(每周每周1次，静脉滴注次，静脉滴注)，不如吡咯类有效，并且可能不如吡咯类有效，并且可能会继发静脉导管相关感染，会继发静脉导管相关感染，所以仅在吡咯类无效时使用所以仅在吡咯类无效时使用 AmB 两两性霉素性霉素 治疗 无并发症无并发症 非非HIV、非器官移植者、非器官移植者 AmBd联合氟胞嘧啶至少诱导联合氟胞嘧啶至少诱导治疗治疗4周。若治疗周。若治疗2周后脑脊液周后脑脊液真菌培养阴性，诱导治疗真菌培养阴性，诱导治疗4周。周。然后开始氟康唑巩固治疗然后开始氟康唑巩固治疗8周周AmBd的不良反应大，所以后的不良反应大，所以后2周的治疗可以由周的治疗可以由LFAmB替代。替代。
10、如果患者治疗失败的可能性很如果患者治疗失败的可能性很小小AmBd联合氟胞嘧啶的诱导联合氟胞嘧啶的诱导治疗可以减少到治疗可以减少到2周。周。有并发症有并发症 对于有神经系统并发症的对于有神经系统并发症的 患者，需延长诱导治疗至患者，需延长诱导治疗至6周，周，其中包括其中包括LF-AmB治疗至少治疗至少4周。然后开始氟康唑巩固治周。然后开始氟康唑巩固治疗疗8周周 治疗 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 器官移植受者器官移植受者 AmB脂质体或脂质体或ABLC联合氟联合氟 胞嘧啶诱导治疗至少胞嘧啶诱导治疗至少2周，序周，序贯氟康唑口服治疗贯氟康唑口服治疗8周，然后周，然后氟康唑口服治疗氟康唑口服治疗
11、612个月。个月。如果诱导治疗未包含氟胞嘧如果诱导治疗未包含氟胞嘧啶，啶，LFAmB诱导治疗至少诱导治疗至少46周，高真菌负荷量和复周，高真菌负荷量和复发的患者，可以给予发的患者，可以给予AmB脂脂质体质体 ABLC，AmB脂脂质复合体质复合体 LFAmB，AmB含含脂制剂脂制剂 病 史 谢登华谢登华 男男,74,74岁岁 腰痛伴腰痛伴左下肢左下肢疼痛疼痛3 3天天 两次脑脊液两次脑脊液培养出新型培养出新型隐球菌隐球菌 1 1/9 9 来我院康来我院康复科，复科，19/919/9呼呼吸科，吸科，28/928/9神神经内科，经内科，医生初步诊断医生初步诊断为：隐球菌脑为：隐球菌脑膜脑炎膜脑炎 神
12、清语晰，无面舌瘫，四肢肌神清语晰，无面舌瘫，四肢肌力力5 5级，双侧病理征（级，双侧病理征（+），颈强，颈强4 4指，双侧克氏征（指，双侧克氏征（+）。双肺呼吸音清，心律）。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无压痛，肢体齐，腹软，无压痛，肢体无水肿，双足无水肿，双足“灰指甲灰指甲”既往史：高血压既往史：高血压 。辅助检查：头颅辅助检查：头颅CTCT检查示右基底检查示右基底节区腔隙性脑梗节区腔隙性脑梗塞，脑干可疑低塞，脑干可疑低密度灶，脑萎缩密度灶，脑萎缩。辅助检查 右基底节区右基底节区 脑梗塞脑梗塞 双肺感染 ECG：左室肥大伴劳损 血沉：64mm/h 血红蛋白：110g/l B型钠尿：297pg/
13、ml 胸胸CT及及ECG 血血 头头MR 脑脊液 24/9 30/9 30/9 30/930/9 未找到新型隐球菌未找到新型隐球菌 找到新型隐球菌找到新型隐球菌 HIV+,梅毒梅毒+病情进展及转归 1/9 康复科康复科 发热，肺部感染发热，肺部感染 康复理疗康复理疗 诊 疗 计 划 脱水，护脑脱水，护脑 改善循环改善循环 清除自由基清除自由基 营养支持营养支持 营养心肌营养心肌 及对症及对症 抗炎抗炎 护理措施：护理措施：护 理 护 理 根据病情制定护理计划根据病情制定护理计划 及时准确有计划执行医嘱及时准确有计划执行医嘱 严密观察病情变化严密观察病情变化 准确客观记录准确客观记录 护 理 措 施 病情观察病情观察 心理护理心理护理 特殊监测的护理特殊监测的护理 安全安全 护理护理 控制感染控制感染 及预防感染时的护理及预防感染时的护理 头痛的护理头痛的护理 各种管道的护理各种管道的护理 护理措施：护理措施：诊断依据 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查