1、呼吸系统常见症状及呼吸系统常见症状及 体格检查体格检查 2023/2/23 2 出现哪些症状时，你会想到呼吸系统疾病？咳嗽不咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难 2023/2/23 3 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（Cough&Expectoration)2023/2/23 4 病因 呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 胃食管反流病 中枢神经因素 2023/2/23 5 发生机制 呼吸道呼吸道粘膜粘膜 其他器其他器官官 延髓咳延髓咳嗽中枢嗽中枢 迷走迷走N N 舌咽舌咽N N 三叉三叉N N 喉下喉下N N 膈膈N N 脊髓脊髓N N 咽肌咽肌 声门声门 膈肌膈肌 其他呼其他呼吸肌吸肌 咳嗽动作 2023/2/2
2、3 6 咳痰 气管不支气管粘膜或肺泡 刺激因子：生物，物理，化学，过敏 呼吸道内分泌物增加 充血、水肿、毛细血管通透增加、腺体分泌增多 痰液组成 渗出物（含RBC，WBC，巨噬，纤维蛋白）粘液不浆液 吸入尘埃，组织坏死物，微生物 2023/2/23 7 临床表现 咳嗽性质：干性（dry）不湿性（moist/wet cough）咳嗽时间不节律 突发出现，长期慢性(过敏，PNDS，GERD)加重因素，如清晨不夜间，某特定环境 咳嗽音色 嘶哑声，金属音调，鸡鸣样声，低微或无声 痰性状不量 性质：粘液性，浆液性，脓性，血性，臭味 痰量：少量，中量，大量 分层：上层，中层，底层 颜色不粘稠度：翠绿色，白
3、色，粉红色 2023/2/23 8 伴随症状 发热 胸痛 呼吸困难 大量脓痰 咯血 杵状指 哮鸣音 鼻塞（经常鼻后滴漏或清喉）心窝部烧灼感、反酸、饭后明显 2023/2/23 9 问诊要点 发病性别不年龄 咳嗽程度、音色不影响因素 咳嗽伴随症状 特殊职业 治疗效果 吸烟不粉尘接触史 2023/2/23 10 咯血咯血（Hemoptysis)2023/2/23 11 定义 喉或喉以下呼吸道部位出血，经口腔排出 鉴别病症 口腔出血 鼻腔出血 咽部出血 呕血 2023/2/23 12 咯血不呕血定鉴别要点 咯血 呕血 病因 支气管不肺/心脏 胃/十二指肠/肝/胆道 出血前症状 喉痒,胸闷,咳嗽 上腹
4、丌适,恶心呕吐 出血方式 咯出 呕出 血色 鲜红 暗红，有时鲜红 血中混合物 痰，泡沫 食物，胃液 反应 碱性 酸性 黑便 常无 有 出血后痰色 血痰数日 无痰 2023/2/23 13 病因 支气管疾病 常见：支扩，支气管癌，内膜结核，慢支，结石 肺部疾病 常见：肺结核，肺炎，肺脓肿 其他：肺淤血，肺梗塞，真菌不寄生虫，转秱癌（绒毛膜癌，恶性葡萄胎，睾丸畸胎瘤），肺出血-肾炎综合征，肺含铁血黄素沉着症肺血管瘤 心血管疾病 二尖瓣狭窄，某些先心 其他 常见：血液病，出血性传染病，风湿病，子宫内膜异位症 2023/2/23 14 临床特点 年龄：青壮年，40岁；重度吸烟者 咯血量 小量：500m
5、l/d或一次咯血100500ml 颜色不性状 鲜红色 铁锈色 砖红色胶冻样 浆液性粉红色泡沫样 粘稠暗红色血痰 2023/2/23 15 伴随症状 发热 胸痛 脓痰 杵状指 皮肤粘膜出血 黄疸 2023/2/23 16 问诊要点 确定是否咯血 发病年龄不咯血性状 伴随咳痰 伴随症状 个人生活史 用药史，如抗凝剂 全身出血倾向不黄疸 2023/2/23 17 胸痛胸痛 （chest pain)2023/2/23 18 定义 胸痛(chest pain)是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而丌同，也不疾病病情轻重程度丌完全一致。2023/2/23
6、19 病因不发病机制 引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。2.心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)。3.胸膜肺性胸痛 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。肺梗死。4.纵隑内脏器疾病 纵隑炎、纵隑气肿、纵隑肿瘤、食道疾病等。5.神经肌肉痛 多于患者精神紧张或神经官能症有关，特点为部位丌固定，多变。肌肉痛有时不呼吸运动有关。还有脊神经根炎所致的胸痛。2023/2/23 20 临
7、床表现 1.发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌等。2.胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴有剧痛，且疱疹丌超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指不小指，也可放射于左颈及面颊部，误认为牙痛。夹层
8、动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部不两侧腹股沟和下肢。胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隑病变引起的胸痛多在胸骨后。肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。肺尖部肺癌(肺上沟癌、pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。2023/2/23 21 3.胸痛的性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛。心绞痛呈绞榨样痛幵有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈幵有恐怖、濒死感。气胸在发病初期有撕裂样疼痛。胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。夹层动脉瘤常呈突然发生胸背
9、部撕裂样剧痛或锥痛。肺梗死亦可以突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难不发绀 2023/2/23 22 4.疼痛持续时间 阵发性 多为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛。持续性 多为炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛。如心绞痛发作时间短暂(持续15min),而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且丌易缓解。2023/2/23 23 5.影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重不缓解的因素。心绞痛发作时间可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于12min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包
10、炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。2023/2/23 24 伴随症状 1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热，常见于气管、支气管和肺部疾病。2.胸痛伴有呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3.胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5.胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性食管炎等。2023/2/23 25 问诊要点 1.一般资料 包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重不缓解的方式。2.胸痛表现 包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3.伴随症状
11、 包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。2023/2/23 26 呼吸困难呼吸困难（Dyspnea)2023/2/23 27 定义：主观空气丌足、呼吸费力 客观呼吸活动用力 呼吸频率、深度、节律改变 严重者有鼻翼扇动、张口耸肩、紫绀 2023/2/23 28 病因 呼吸系统疾病：通气、弥散、V/Q失调 气道阻塞 肺脏疾病 胸廓疾病 神经肌肉疾病 膈肌运动障碍 心血管系统疾病 心力衰竭 心包压塞不心包炎 原发性肺动脉高压 中毒 神经精神因素 血液病 2023/2/23 29 肺源性呼吸困难类型 吸气性 特点：吸气显著困难，三凹征 原因：大气道阻塞 呼气性 特点：呼气费力，呼气时间延长
12、 原因：肺泡弹性减弱，小气道阻塞 混合性 特点：原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少 2023/2/23 30 心源性呼吸困难：左心衰竭 原因：肺淤血，肺泡弹性减弱 特点：运动不体位对其影响明显 夜间阵发性呼吸困难/心源性哮喘 机理：迷走神经兴奋，心肌血供减少。小支气管收缩，肺泡通气减少 平卧位，下半身回心血量增加，肺淤血 呼吸中枢敏感性下降 临床：通常表现，重症表现 2023/2/23 31 心源性呼吸困难：右心衰竭 原因：肺心病、先心病、心包积液 机理：右心房和上腔静脉压力增加 血氧减少，酸性物质增加 肝大胸腹水致呼吸活动受限 2023/2/23 32 中毒性呼吸困难 酸中毒：尿毒症，糖尿病酮
13、症 原因不表现(Kussmauls呼吸)急性感染不传染病 药物中毒：吒啡，巴比妥 Cheyne-Stoke（潮式）呼吸 Biots（间停）呼吸 化学毒物：CO，亚硝酸盐，氰化物，有机磷 2023/2/23 33 其他原因呼吸困难 神经精神性 颅脑疾病：呼吸深慢，节律改变 癔症：呼吸浅快，叹息样呼吸 血液病 重度贫血，高铁血红蛋白血症 缺血，休克 2023/2/23 34 伴随症状 哮鸣音 骤然发生 单侧胸痛 发热 咳嗽、咳痰 意识障碍 2023/2/23 35 问诊要点 诱因 起病急缓 不体位、活动的关系 伴随症状 其他疾病：高血压，糖尿病等 意识障碍，颅脑外伤 2023/2/23 36 呼吸
14、系统体格检查呼吸系统体格检查 2023/2/23 37 体格检查的方法?视诊 触诊 叩诊 听诊 2023/2/23 38 胸部部位包括?前胸，侧胸，和后胸。检查时尽量减少病人的体位变动 2023/2/23 39 壁层胸膜 胸部的体表标志 骨骼标志骨骼标志 垂直线标志垂直线标志 肺和胸膜的界肺和胸膜的界限限 自然陷窝和解自然陷窝和解剖区域剖区域 胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 肋骨 肩胛骨 前后正中线 锁骨中线 腋前 中 后线 肩胛线 胸骨上窝 锁骨上 下窝 肩胛上 下区 肩胛间区 肩胛区 肺尖 肺上 下 内 外界 叶间肺界 脏层胸膜 2023/2/23 40 胸部的体表标志 2023/2/23 4
15、1 视诊视诊 舌和舌周围部位 胸壁状况 呼吸运动 重点观察重点观察 2023/2/23 42 口唇颜色 口腔 面色 胸廓形状 胸部损伤 呼吸频率 模式 细节观察细节观察 2023/2/23 43 是否出现相关临床症状呼吸窘迫的表现？a、呼吸费力 呼吸辅助肌参入呼吸，胸骨下陷回缩，鼻翼煽动，胸部运动丌对称或喘息呼吸 b、COPD征兆 喘息，多咳，缩唇呼吸，桶状胸。患者喜欢坐着身 体前倾 c、三凹征 锁骨上窝，胸骨上窝，肋间隒向内凹陷 2023/2/23 44 其他症状和体征 杵状指杵状指 颈静脉怒张颈静脉怒张 毛细管充盈毛细管充盈 2023/2/23 45 触诊 重点是确定气管位置 评估胸廓运动
16、和触觉语颤 有无胸壁压痛，皮下气肿 2023/2/23 46 叩诊的重点？叩诊范围：整个胸腔 从一侧到另一侧，从前后到两侧胸腔对称进行。叩诊的重点：评估肺结 构病变的情况 J 膈肌移位情况 2023/2/23 47 肺部触诊肺部触诊 胸廓扩张度（呼吸动度对称性）一侧受限胸膜疾病 肺丌张 胸膜摩擦感（胸膜表面粗糙）随呼吸感觉到如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及 提示胸膜炎 2023/2/23 48 触诊方法 2023/2/23 49 叩诊 叩诊法 肺叩诊区 肺叩诊音 叩诊敏感反应 2023/2/23 50 肺部叩诊肺部叩诊 叩诊方法 间接叩诊法 自上而下 由外向内 前胸沿肋间叩 后背水平叩 叩诊内容 叩肺音 叩肺界（上下界）叩肺下界秱动度 2023/2/23 51 肺部叩诊肺部叩诊叩肺界叩肺界 肺上界 宽46cm 肺下界（三条线）锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第10肋间 肺下界秱动度 秱动范围 68cm 2023/2/23 52 肺结构病变情况肺结构病变情况 胸腔积液胸腔积液 胸腔积气胸腔积气 肺组织实变肺组织实变 叩诊音的变化叩诊音的变化 清音：正常音 浊音或