1、咽喉部手术患者的围手术期处理咽喉部手术患者的围手术期处理 许 媛 首都医科大学北京同仁医院 ICU Jun.2007 围手术期处理围手术期处理 Post-op management 生命监测与护理生命监测与护理 麻醉、手术恢复麻醉、手术恢复 并发症防治并发症防治 围手术期支持围手术期支持 生命监测与护理生命监测与护理 持续心电监测 心率、心律 BP监测 呼吸参数 镇静评估 脉搏血氧监测 呼吸暂停监测 生命监测与护理生命监测与护理 氧合监测：SpO2,ABG 容量监测：尿量，CVP 实验室检查：血常规（Hb,HCT），出凝血 状态（出血）X-ray：胸部平片 血气分析血气分析 PaO2：动脉血中
2、物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80100 mmHg PaO2 80 mmHg 正常 PaO2 80 mmHg 低氧血症 PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭 PaO2 50 mmHg 紫绀 SaO2：单位Hb含氧的百分数 SaO2=实际Hb02/最大氧合能力 正常值 95%100%血气分析血气分析 PaCO2：动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力 正常值3545mmHg 判断肺泡通气状态 PaCO2PACO2CO2产生量/肺泡通气量0.863 35 mmHg通气过度 45 mmHg通气不足 血气分析结果和调节血气分析结果和调节 血气分析血气分析 血气分析血气分析 PaCO2，PaO2 V
3、T,f,通气量,PEEP 吸气压 PaCO2 VT,f,通气量,吸气压 PaO2 FiO2,PEEP PaO2 FiO2,PEEP,吸气时间 PaCO2，PaO2 VT,f,吸气压,通气量 PaCO2，PaO2或 PEEP,f,吸气时间 麻醉、手术后恢复麻醉、手术后恢复 任何形式的氧气供给应作为常规治疗项目，以防治低氧血症的发生，后者将影响全身 机械通气 模式：控制通气，辅助通气策略（PSV，CPAP）设置：FiO2：30-40 Vt：8-10 ml/kg PEEP 5 cmH2O 其它：报警 人工气道管理目标人工气道管理目标 维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症 人
4、工通气常见问题人工通气常见问题 全麻与术后持续人工通气支持 有创通气支持：插管固定 气道保持通畅：深度，引流 适宜的PEEP 控制Pplat300 麻醉、手术恢复麻醉、手术恢复 气道管理 气管插管固定与位置调整 气囊压气囊压：30 cmH2O 湿化、雾化 吸痰 上胸抬高45 o 有助于减轻膈肌的压力，改善通气；并减少返流与误吸 气管插管气囊的管理气管插管气囊的管理 气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注 预防VAP的指南中建议：气囊压力20cmH2O，预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道 可使用气囊压力计测量气
5、囊压力，35,湿度达100%）过滤作用，防止新的细菌感染 不适于痰多、粘稠或气道有出血的病人 雾化吸入雾化吸入 不同药液，间歇、小剂量、短时间 将药液变成直径5m以下的细微气雾，随病人的吸气到达终末细支气管及肺泡 时间：20 min/次 气管插管并发症损伤气管插管并发症损伤 鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合 简易人工气道简易人工气道 适用于：由于舌后坠、局部水肿等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，而且不必做气管切开 口咽通气道的放置口咽通气道的放置 刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有误吸危险 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌、牙齿与手术创面的损伤 鼻咽通气道的放置鼻咽通气道的放置 利于
6、口腔护理，无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌、牙 鼻粘膜溃疡压迫、坏死 导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足 凝血机制障碍和脑脊液凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用鼻漏者禁用 手术后镇痛与镇静治疗手术后镇痛与镇静治疗 镇痛：吗啡、芬太尼、联合用药 镇静管理：气管插管病人 方式：持续静脉泵如 药物：丙泊芬：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 0.32.0 mg/kg/h 咪唑安定:0.03mg/kg/hr 吗啡:12mg/hr 镇静深度：Ramsay评分3-4级 手术后镇痛与镇静治疗手术后镇痛与镇静治疗 镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 术后疼痛处
7、理 持续镇痛：类罂粟碱与局麻药联合 方式：持续泵入 手术创伤后前3天，镇静、镇痛剂量不恰当可导致致命性的呼吸停止 Ramsay评分评分 分数分数 描述描述 定义定义 躁动躁动 病人焦虑，躁动不安病人焦虑，躁动不安 安静能合作性镇静安静能合作性镇静 病人配合，有定向力，病人配合，有定向力，安静安静 镇静镇静 病人对指令有反应病人对指令有反应 深度镇静深度镇静 嗜睡，轻叩眉间或大声嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷听觉刺激反应敏捷 麻醉状态麻醉状态 嗜睡，轻叩眉间或大声嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝听觉刺激反应迟钝 深度昏迷深度昏迷 嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应 术后常见并发症术后常见
8、并发症 术后上呼吸道梗阻 术后出血血压控制 水肿：拔管前检测的重要性 与手术相关的并发症 手术后感染:T 表现 急性高碳酸，PaCO2 45mmHg;低氧血症:PaO2，SpO2 90%,可导致心率不齐;心肌缺血与梗 术后常见并发症术后常见并发症 氧合下降对全身的影响 术后发生的各类并发症，尤其与手术及通气相关的合并症，导致住院时间延长，医疗花费增加等 围手术期高血压处理围手术期高血压处理 有效镇静与镇痛 常用降压药物：压宁定（乌拉地尔）压宁定（乌拉地尔）：适用于围手术期及各型高血压 具有中枢和外周双重作用机制 能扩张外周血管，使血压下降，也可降低延髓心血管控制中枢的交感反馈调节而起降压作用
9、围手术期高血压处理围手术期高血压处理 其它常用降压药物：钙拮抗剂 -R阻滞剂 其它：-阻滞剂，-阻滞剂，ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂，利尿剂 固定，剂量复方降压制剂 应激性高血糖处理应激性高血糖处理 Benefits of Tight Glucose Control-Greet VB et al.NEJM,2001-2004 Benefits of Tight Glucose Control -Krinsley JR.Mayo Clin Proc.2004 BG140mg/dl:29%降低住院病死率；11降低住ICU天；75减少新发急性肾ARF的发生 19减少需要红细胞输注 术后营养
10、支持与水电解质平衡术后营养支持与水电解质平衡 方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂养方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂养安全有效实施肠道喂养 早期：24hrs 经胃/经肠 泵入、上胸抬高 450 安全性观察、评价 血糖控制 机体免疫机能机体免疫机能 GALT/MALT 保护肠粘膜完整性保护肠粘膜完整性 Early EN 氮平衡氮平衡 伤口愈合伤口愈合 高代谢状态高代谢状态 应激反应应激反应 营养支持途径对感染并发症的影响 Favorite EN Favorite PN EN vs.PN 15/27(161,1966-2000)RCT,753 例外科病人例外科病人 Early EN:36 hr
11、s 内开始喂养内开始喂养 早期肠内营养改善外科重症病人预后早期肠内营养改善外科重症病人预后 (Level 1)Marik PE,et al.Crit Care Med 2001;29:2264-70.早期肠内营养外科重症病人早期肠内营养外科重症病人LOS缩短缩短(Level 1)早期早期EN组感染性并发症明显降低，组感染性并发症明显降低，19%vs.41%,p=0.00006 Conclusion OSA患者围手术期过程中面临着较大的来自于手术及基础疾病的风险 对风险的防范更为重要，合并肥胖患者风险增加，甚至可是致命的 手术后持续氧疗保证充分氧供 围手术期加强生命体征的监测与支持治疗是平稳过渡的保障，并应贯穿于整个麻醉康复与ICU支持治疗的始终