1、 呼吸内科马新巧呼吸内科马新巧 内容提要 1.咯血的定义 2.咯血的病因和发病机制 3.咯血的临床表现 4.咯血的伴随症状 5.咯血的问诊要点 咯血的定义 咯血是指喉及喉以是指喉及喉以下呼吸道任何部位下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯的出血，经口腔咯出。出。形式：形式：咯出物完全是咯出物完全是血液、血血液、血性痰或痰中带血性痰或痰中带血等几等几种形式。种形式。病 因 1.支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。2.肺部疾病：肺
2、结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血病、肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合肾炎综合征等。征等。3.心血管疾病：二尖瓣狭窄、先心病所致肺动脉高压、二尖瓣狭窄、先心病所致肺动脉高压、原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病。原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病。4.其他疾病：血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、血液病、急性传染病、风湿性疾病、气管、支气管子宫内膜异位症。支气管子宫内膜异位症。咯血的发病机制 1.支气管疾病：损伤支气管黏膜；病灶处毛细血损伤支气管黏膜
3、；病灶处毛细血管通透性增高；黏膜下血管破裂。管通透性增高；黏膜下血管破裂。2.肺部疾病：毛细血管通透性增高；小血管破裂；毛细血管通透性增高；小血管破裂；小动脉瘤破裂；动静脉瘘破裂。小动脉瘤破裂；动静脉瘘破裂。3.心血管疾病：肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂；支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂；细血管破裂；支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂；急性左心衰和急性肺水肿致肺泡壁毛细血管通透性急性左心衰和急性肺水肿致肺泡壁毛细血管通透性增高增高。咯血的临床表现 首先排除口腔、鼻咽部出血首先排除口腔、鼻咽部出血 1.先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶先检查口腔与鼻咽部，观
4、察局部有无出血灶。2.鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶出血灶 3.鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁向下方鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁向下方流，患者咽部有异物感，需用鼻咽镜检查确诊。流，患者咽部有异物感，需用鼻咽镜检查确诊。咯血的临床表现 1.年龄年龄 青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张，风心病二青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张，风心病二尖瓣狭窄；尖瓣狭窄；40岁以上特别是有长期大量吸烟史者，要高岁以上特别是有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌可能；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色度警惕支气管肺癌可能；儿童慢性咳嗽伴少量咯血
5、与低色素贫血素贫血，要注意特发性含铁血黄素沉着症可能。要注意特发性含铁血黄素沉着症可能。2.吸烟指数吸烟指数 400（即吸烟（即吸烟20支支/日，日，20年以上者），年以上者），应警惕肺癌。应警惕肺癌。3.咯血量的估计咯血量的估计 小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以内；以内；中量咯血：每日中量咯血：每日咯血量在咯血量在100500ml；大量咯血：每日咯大量咯血：每日咯血量在血量在500ml以上以上，或一次咯血，或一次咯血100500ml。咯血的临床表现 1.大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管大量咯血主要见于空洞型肺结核，支气管扩张和慢性肺脓肿扩张和慢性肺脓肿.2.支气管
6、肺癌的咯血主要表现为持续或间断支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断性痰中带血，性痰中带血，少有大咯血少有大咯血.3.慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽.咯血的临床表现 A.鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病出血性疾病.B.铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血肺泡出血.C.砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎.D.暗红色：二尖瓣狭窄暗红色：二尖瓣狭窄.E.粘稠暗红色血痰：肺栓塞粘稠
7、暗红色血痰：肺栓塞.F.浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭.咯血的伴随症状咯血的伴随症状 1.1.发热发热 多见于肺炎、肺结核、肺脓肿多见于肺炎、肺结核、肺脓肿.2.2.胸痛胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌.3.3.呛咳呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎多见于支气管肺癌、支原体肺炎.4.4.脓痰脓痰 多见于支气管扩张、肺脓肿多见于支气管扩张、肺脓肿.5.5.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 多见于血液病、风湿性疾病多见于血液病、风湿性疾病.6.6.杵状指杵状指 多多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌见于支气管扩张、
8、肺脓肿、支气管肺癌.7.7.黄疸黄疸 多见于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞多见于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞.咯血的问诊要点 A.咯出的还是呕出的：既往病史、出血前症状、血咯出的还是呕出的：既往病史、出血前症状、血中混合物中混合物。B.发病年龄及咯血性状。发病年龄及咯血性状。C.伴随症状：发热、胸痛、黄疸等。伴随症状：发热、胸痛、黄疸等。D.个人史：吸烟史、结核病接触史、生食海鲜史、个人史：吸烟史、结核病接触史、生食海鲜史、月经史。月经史。咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 病病 因因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，
9、胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血的颜色血的颜色 鲜红鲜红 棕褐，暗红棕褐，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液 酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 没有没有 有有 出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 呕 血的定义 呕血是呕血是上消化道疾病上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消（指屈氏韧带以上的消化道，包括
10、食管、胃、十二指肠、肝、胆、化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或胰疾病）或全身性疾病全身性疾病所致的上消化道出血，所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。血液经口腔呕出。常伴有常伴有黑便黑便，严重时可有，严重时可有急性周围循环衰急性周围循环衰竭竭的表现。的表现。呕血的病因 A.消化系统疾病消化系统疾病:反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管损伤等管贲门粘膜撕裂、食管损伤等;最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂性出血性最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等胃炎，胃癌、胃泌素瘤等;门脉高压引起
11、的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血胃病出血.B.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病:胆道结石、胆道蛔胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等;急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃等等;主动脉瘤破入食管、胃及十二指肠，纵膈肿瘤破入食道等主动脉瘤破入食管、胃及十二指肠，纵膈肿瘤破入食道等.C.全身性疾病全身性疾病:血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、白血病、血友病、血友病、弥散性血管内凝血等；弥散性血管内凝血等；流行性出血热、钩端螺
12、旋体病、暴发型肝炎、败流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发型肝炎、败血症等；系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等；尿毒症、肺源血症等；系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等；尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭、应用抗凝药过量等。性心脏病、呼吸功能衰竭、应用抗凝药过量等。呕血的常见病因 A.消化性溃疡消化性溃疡 B.食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂 C.急性糜烂性出血性胃炎急性糜烂性出血性胃炎 D.胃胃 癌癌 呕血的临床表现 A、呕血与黑便、呕血与黑便 B、失血性周围循环障碍、失血性周围循环障碍 C、血液学改变、血液学改变 D、其他、其他 呕血的临床表现 A、呕血与黑便呕血与黑便
13、a.呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。b.颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂和出血的部颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂和出血的部位而不同。位而不同。C.出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色。或混有凝血块，或为暗红色。D.出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样，为出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。棕褐色。E.呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便
14、。呕血的临床表现 B、失血性周围循环障碍失血性周围循环障碍 a.失血量占血容量失血量占血容量10%以下时，一般无明显的临床以下时，一般无明显的临床表现表现。b.失血量占血容量失血量占血容量10-20%时，可有头晕、无力等症时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化状，多无血压、脉搏等变化。C.失血量达血容量的失血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。D.失血量在血容量的失血量在血容量的30%以上时，则有神志不清、以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼面色苍白、心率加快、脉
15、搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现吸急促等急性周围循环衰竭的表现。呕血的临床表现 C、血液学改变血液学改变 a.血液学改变不能作为血液学改变不能作为早期早期诊断和病情观察的依据。诊断和病情观察的依据。b.贫血在贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。无贫血、出血后液体平衡状况。呕血的临床表现 C、其他、其他 a.发热发热 24小时内出现低热，一般小时内出现低热，一般38.5，可能与循环血容量，可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢功能衰竭减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节
16、中枢功能衰竭有关。有关。b.氮质血症氮质血症 血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠源性氮质血症；血中蛋白质在肠道消化吸收所致肠源性氮质血症；失失血性周围循环衰竭造成血性周围循环衰竭造成肾前性氮质血症肾前性氮质血症；严重而持久的严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭）。休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭）。呕血的伴随症状 A.上腹痛上腹痛 a.中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡.b.中老年人，慢性上腹痛，疼痛无规律中老年人，慢性上腹痛，疼痛无规律性并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌性并有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌.呕血的伴随症状 B、肝脾肿大肝脾肿大 a.脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管胃底静脉曲张提示肝硬化门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血.b.肝区疼痛、肝大、质地坚硬，表面凹肝区疼痛、肝大、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白（凸不