1、子宫颈癌的微创手术治疗现状与进展作者：梁志清 作者单位：第三军医大学西南医院，重庆，400038 【关键词】 子宫颈癌 微创手术子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，经腹广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术一直是治疗早期宫颈癌的标准术式。90年代以来，随着腹腔镜设备的改进，操作技术的不断熟练，以腹腔镜为主的相关微创技术逐渐用于子宫颈癌的治疗，其中腹腔镜下广泛性子宫切除术已逐渐应用于子宫恶性疾病的治疗，具有创伤小、术后康复快及病率低等优点。近年来，许多学者对腹腔镜下子宫颈癌的手术、分期进行了系列研究，初步证实用腹腔镜行广泛子宫切除和盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术效果同开腹手术，腹腔镜下同样能完成子宫
2、颈癌的手术治疗和分期，长期随访结果相当。1 子宫颈癌腹腔镜微创手术的适应证及选择子宫颈癌手术治疗的目的是切除子宫颈原发病灶及周围已经或可能受累的组织。其原则是既要彻底清除病灶，又要防止盲目扩大手术范围，尽量减少手术并发症，提高生存质量。关于子宫颈癌的腹腔镜根治性手术，仍采用Piver 1974年提出的子宫颈癌五种手术类型。目前，多数文献报道，对于A2和B2期的子宫颈癌患者适合在腹腔镜下行型(广泛)子宫切除术和盆腹腔淋巴结切除术，以达到治疗的目的。也有人认为AB期(包括B期)的子宫颈癌患者也可在腹腔镜下完成手术，甚至也有为A期子宫颈癌患者行腹腔镜型(扩大的广泛)子宫切除术的报道，但手术难度大，目
3、前只有个案。因此，对于何种期别的子宫颈癌患者适合手术治疗，目前尚无统一意见，结合我们的经验和最近文献的结果，我们认为B期患者适合腹腔镜手术，因为手术的目的是分期和完全切除病灶(包括转移病灶)，只要能达到上述要求，就能获得理想的治疗效果。2 子宫颈癌微创手术治疗的现状2.1 子宫颈癌的广泛性子宫切除术 广泛性子宫切除可以通过完全的腹腔镜手术(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)完成，也可部分或全部经阴道手术(laparoscopic radical vaginal hysterectomy,LRVH/RVH)完成。1992年，法国Dargen
4、t等1报道了腹腔镜盆腔淋巴结切除术和腹腔镜辅助经阴广泛子宫切除术，同年美国Nezhat等2报道了首例腹腔镜广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。之后此技术逐渐用于临床，并取得了满意的临床效果。对于A2B1期的患者，多采用型(广泛)子宫切除术，B2B期的患者多采用IV型(扩大的广泛)子宫切除术。切除范围严格按照开腹手术的标准进行，包括切除骶骨韧带3cm，主韧带的2/3或完整切除，阴道切除的长度在3cm以上等。淋巴结切除的范围也按照开腹手术的要求，对不同的疾病切除不同范围的淋巴结。特别是对腹主动脉周围和髂血管的淋巴结均在血管鞘内切除，闭孔和腹股沟深淋巴结切除务必完整彻底，包括闭孔神经深层的淋巴结切除。
5、Frumovitz等3对照研究了腹腔镜广泛性子宫切除和开腹广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌患者的资料，结果显示两组平均手术时间344min、307min，平均术中出血319ml、548ml。术后平均住院2d、5d，两组平均随访7.2个月、15.2个月，3例复发，其中腹腔镜组1例，开腹组2例。Pellegrino等4为107例B1期宫颈癌患者行腹腔镜广泛性子宫切除+淋巴结清扫术，平均切除淋巴结26枚，平均出血200ml，平均手术时间305min;6例中转开腹;平均随访30个月，11例复发，无瘤生存率95%。我们为317例侵袭性宫颈癌患者行腹腔镜广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术5，313例行腹腔镜
6、盆腔淋巴结清扫术，143例行腹腔镜主动脉旁淋巴结切除术，术中并发症发生率为4.4%(14/317)，膀胱损伤7例(5例在腹腔镜下成功修补);术后并发症发生率为5.1% (16/317)，5例输尿管阴道瘘，4例膀胱阴道瘘，1例输尿管狭窄，6例膀胱功能障碍。我们认为腹腔镜广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术可作为妇科肿瘤治疗的常规方法，虽然存在腹腔镜特有的并发症，但是与开腹手术相比并无显著差异，且随着技术的熟练和经验的积累，此种并发症将逐渐减少。但是，由于此术式难度较大，若无丰富的腹腔镜手术经验和技巧，及妇科肿瘤开腹手术的经验和良好的腹腔镜设备，我们不建议在腹腔镜下行此手术，因为若处理不当会致严重并
7、发症，危及患者的生命。2.2 子宫颈残端癌的腹腔镜手术 子宫颈残端癌多采用放射治疗，传统根治性手术治疗阴道或宫颈残端肿瘤需开腹。最近有学者6，7通过腹腔镜阴道入路为1例阴道癌和2例宫颈残端癌患者进行手术治疗。我们也施行了腹腔镜广泛性子宫旁组织切除，积累了一些经验8。我们认为，行腹腔镜广泛子宫颈及子宫颈旁组织切除术，由于解剖结构变化，不同程度的粘连，手术较困难，处理不当易致周围或邻近器官损伤，因此要完成此手术必须具有丰富的腹腔镜广泛子宫切除术经验。特别注意阴道残端或子宫颈残端周围结构的辨认、膀胱和阴道残端的间隙分离，以防损伤输尿管、膀胱。难以分辨膀胱底和宫颈残端时，可充盈膀胱，但这会使膀胱壁变薄
8、，增加术中膀胱穿孔的危险。术前未发现的浸润性肿瘤行单纯性子宫切除后的患者，或次全子宫切除术后发现宫颈残端癌的患者，应用腹腔镜广泛性子宫旁切除加盆腔和/或主动脉周围淋巴结切除是安全有效的。而预后也有较理想的结果，目前我们治疗的患者5年生存率达95%。2.3 腹腔镜子宫颈癌病理分期手术 宫颈癌淋巴结受累程度对患者预后有明显影响。CT、MRI和超声的敏感性和特异性很低，在探查淋巴结方面，病理学检查是唯一可行的方法，因此1998年Shingelton9提出宫颈癌手术分期的概念，经过临床实践，逐步得到认可。2003年FIGO会议后发布的妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南已将腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术
9、推荐为妇科恶性肿瘤疾病评估和手术病理分期的重要手段，也是手术治疗的重要组成。无论FIGO临床期别早晚的宫颈癌，均可在腹腔镜检查和镜下淋巴结切除时了解盆、腹腔脏器及腹膜后淋巴结有无肿瘤转移。先行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结活检或系统切除，如冰冻病理检查提示肿瘤已有淋巴结转移，可在腹腔镜下切除增大的淋巴结或系统切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结后辅以放射治疗，也可直接关腹转为放疗。若术中病理检查提示淋巴结无肿瘤转移，可直接于镜下完成根治性子宫切除术。2005年Marnitz等10为456例宫颈癌患者进行手术病理分期，结果表明43%的患者分期上升，初次手术的患者32%需修订治疗方案，如放疗。利用腹腔镜对子宫
10、颈癌进行分期和再分期手术可大范围观察腹腔和盆腔，发现上腹部特别是横隔、肝及胃底等脏器表面的微小病灶, 而且腹腔镜手术不仅可清除盆腔和腹主动脉旁淋巴结，还可探查宫颈膀胱、直肠阴道间隔和宫旁的浸润情况，有利于提高检查的准确性，避免不必要的二次开腹手术。2.4 早期子宫颈癌的广泛性子宫颈切除术 早期子宫颈癌的广泛性子宫颈切除术主要包括腹腔镜辅助和完全腹腔镜下广泛性子宫颈切除术。完成腹腔镜淋巴结切除后，先于子宫颈外口约2cm处切开阴道穹隆部，分离阴道壁和子宫颈之间的结缔组织，推开阴道穹隆部，将子宫颈充分游离，直至子宫颈内口水平，在子宫峡部以下完整切除子宫颈阴道部。用7号子宫颈扩张器扩张子宫颈管，于粘膜
11、下子宫颈内口水平用1号尼龙线环行缝扎子宫颈阴道上部，重建子宫颈内口。再行阴道子宫颈粘膜缝合术，重建子宫颈外口。此术式在子宫峡部以下切除子宫颈，保留了子宫动脉的上行支，子宫体的血供不受影响，保留子宫体而得以保留生育功能。目前有关早期子宫颈癌的根治性子宫颈切除术预后情况见表1，298例患者平均随访40个月，复发率3.6%，分娩率67%。提示，结合腹腔镜的微创特点和阴道的自然腔道，减轻了患者的痛苦，提高了手术成功率。完全腹腔镜广泛性子宫颈切除术，由于难度较大，目前仅有极少的病例报道。3 子宫颈癌微创手术治疗的进展3.1 保留神经的广泛性子宫切除术 广泛性子宫切除是治疗宫颈癌的主要方式，但一味强调广泛
12、性切除会致盆腔自主神经损伤，引起术后膀胱、直肠功能紊乱及性生活失调，广泛性子宫切除术术后膀胱功能障碍的发生率高达70%85%。如何在保证切除范围提高生存率的同时提高患者的生活质量，越来越受到妇科医师的关注。特别在宫颈癌发病年轻化的趋势下，保留神经功能是进一步优化广泛性子宫切除术式的一大挑战。子宫、阴道、膀胱、直肠由自主神经支配，既有交感神经，又有副交感神经。交感神经来自胸11腰2，形成腹下神经。交感神经损伤会引起膀胱顺应性降低、膀胱颈关闭机能不全和尿失禁。副交感神经来自骶2,3,4，形成盆内脏神经。这些神经交叉后形成下腹下神经支配子宫和膀胱。副交感神经损伤可引起膀胱对压力敏感性降低，损伤支配直
13、肠的自主神经会引起直肠功能紊乱。自主神经对维持盆腔脏器正常生理功能起重要作用，广泛性子宫切除术中保留自主神经手术技巧的发展有望减少术后相应的并发症。最早开展保留神经的根治性子宫切除术(nervesparing radical hysterectomy,NSRH)的是日本学者Okabayashi，他将主韧带分为两个部分：血管部和神经部，切除血管部，保留神经部就可以完整保留膀胱直肠功能，他将此术式命名为“东京手术”。此后德国学者Hockel等18又报道另一种术式，用类似于抽脂的方法进行广泛性子宫切除，先找到腹下丛，然后沿腹下丛用抽脂法逐渐分离盆内脏神经和盆丛。而德国学者Possover等19，20
14、报道了腹腔镜广泛性子宫切除术中独特的保留神经的方法，首先分离直肠旁间隙、骶前间隙和膀胱周围间隙，清除这些间隙内的脂肪和淋巴组织，充分游离主韧带。然后以直肠中动脉为解剖标志，分离主韧带的神经部。此术式仅保留了盆内脏神经，未保留腹下神经，他认为对于维持膀胱功能而言，盆内脏神经比下腹下神经更重要。2001年荷兰学者Trimbos等21报道了“三步法”保留神经的广泛性子宫切除：(1)保留腹下神经和下腹下丛近端;(2)保留盆内脏神经和下腹下丛中段;(3)保留下腹下丛远端。最近我们通过临床实践和对解剖的再认识，提出了“间隙解剖法”，用于子宫颈周围组织的解剖，即在原来的基础上提出解剖子宫颈周围间隙的重要性，
15、使辨认和保留神经更容易，我们为37例患者手术，除1例效果欠佳，余膀胱功能均恢复理想。在创立了各种保留神经的技术外，近年来部分学者又开展了一些术中监测盆腔自主神经的技术。Katahira等22通过刺激盆内脏神经监测膀胱内压力的方法预测术后膀胱功能恢复情况;Raspagliesi等23采用超声乳化吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator,CUSA)，利用低频超声的“空化效应”有选择性的粉碎和分离组织。在宫颈癌术中，超声乳化吸引刀能选择性的粉碎肿瘤组织，对血管和神经无损伤。Possover等24报道了腹腔镜神经导航系统来帮助术者鉴别、保留广泛性子宫切除术患
16、者盆腔副交感神经。保留神经手术的关键在于既保留自主神经提高患者的生存质量，又不影响治愈率和肿瘤结局。尽管在保留神经的手术中有部分远端和外侧的宫旁组织未能完全切尽，但保留此组织是否增加复发的危险目前仍有争议。Tillaart等25将246例临床分期AA期的宫颈癌患者分为两组，研究组122例行NSRH手术，术中处理主韧带、宫骶韧带、深层的膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时，保留盆腔内脏神经、腹下神经、下腹下神经丛及其膀胱支;对照组124例行经典的广泛性子宫切除手术(即Piver 类子宫切除术)。对比两组患者并发症发生情况，结果发现研究组手术时间和术中出血量均少于对照组，术后残余尿量大于100ml的患者及留置尿管的时间明显少于对照组，随访2年，局部复发率两组无显著差异。因此认为，保留神经的根治性子宫切除术在不降低治愈率的前提下，提高了患者