1、 中华妇产科杂志2012年7月第47卷第7期Chin J ObsteI Gynecol July 2012 Vol.47 No 7 555 临床指南 妇科宫腔镜诊治规范 中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组 宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。一、官腔镜检查术的适应证及禁忌证 （一）适应证 可疑官腔内的病变，均为官腔镜检查的适应证。1异常子宫出血。2宫腔内占位性病变。3宫内节育器异常及宫内异物。4不孕、不育。5官腔粘连。6子宫畸形。7官腔影像学检查异常。8官腔镜术后相关评估。9阴道排液和
2、（或）幼女阴道异物。10子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。（二）禁忌证 1绝对禁忌：无。2相对禁忌：(1)体温37.5；(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血；(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；(4)近期发生子宫穿孔；(5)宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。二、官腔镜手术的适应证及禁忌证 （一）适应证 1久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保 留子宫的愿望。2子宫内膜息肉。3影响官腔形态的子宫肌瘤。4官腔粘连。5子宫畸形。6官腔内异物。7与妊娠相关的官腔病变。8子宫内膜异常增
3、生。9幼女阴道异物。-DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2012.07.023 通信作者：段华，100006首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心 Email:duanhua888 （二）禁忌证 与宫腔镜检查术相同。三、术前评估 （一）宫腔镜检查 1 排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。2 血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。3心电图。4根据病情酌情增加相关辅助检查。（二）宫腔镜手术 1完成上述宫腔镜检查项目。2 辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五项等。3胸片（或胸透
4、）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。四、麻醉 1宫颈管黏膜表面麻醉：适用于官腔镜检查或官腔内 病变活检等小型宫腔镜手术。2静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。3 硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子官腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径 4 cm的I型和型黏膜下肌瘤等。4全身麻醉：主要适用于官腔镜联合腹腔镜手术。五、术前预处理（视手术需要酌情选择）1子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用23个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜；(2)机械性预处理：术中负压吸 宫，薄化子宫内膜（不孕症及官腔粘连者慎用）。2子宫肌瘤预处理：对于肌
5、瘤直径4cm的I型和型黏膜下肌瘤及肌壁问内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗23个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。六、手术时机选择 1 手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。2术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行 手术。七、术前准备 1病情告知与知情同意。2宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或 给予米索前列醇400g阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。556 中华妇产科杂志2012年7月第47卷第7期Chin J Obstet Gynecol，July 2012,Vol.47，No 7 3术前禁食6h以上。八、官
6、腔镜手术基本要求 1体位：非头低位的膀胱截石位。2 测官腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至1012号。3 膨官与灌流：使用官腔镜膨宫与灌流系统，官腔内压力设置为80100 mmHg(lmmHg=0.133kPa)或患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气；术中记录灌流液出入量计算灌流液吸收量。根据能源系统选择灌流液种类。官腔镜单极电系统多选用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用5%甘露醇溶液；宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。九、官腔镜手术基本操作 1机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。2 电切割：以高频电为能源，使用环
7、状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用丁官腔内占位病变切除或粘连分离，需要注意切割速度和深度。3 电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。4输卵管插管与通液：将输卵管导管经官腔镜操作作道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。十、常见手术技能与技巧 1子宫内膜活检术：在官腔镜直视下评估官腔形态及宫腔和（或）宫颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检组织的大小。2 子宫内膜息肉切除术：根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方法；对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还应注意
8、保护病变周围正常内膜。3子宫内膜切除或去除术：以环状或球状电极顺序切除或凝同子宫内膜。一般白宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后白上而下切除子宫前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方23 mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于官颈内口上方0.5 1.O cm（部分切除）或下方0.51.0 cm（完全切除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽最减少内膜残留。4子宫肌瘤切除术：实施官腔镜子宫肌瘤切除术前应评估肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施手术。(1)0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹
9、持取出；对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱人阴道的肌瘤，在官腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。(2)I型及型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除之，术中可通过使用缩宫 素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向官腔内移动；对于不能突向官腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行二次手术。(3)突向官腔的肌壁间肌瘤：对于可实施官腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照I型及型黏膜下肌瘤。建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。5
10、子宫中隔切除术：子宫不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织；当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。完全中隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。中隔子宫畸形是子宫的形态学异常，建议酌情选择B超监护和（或）联合腹腔镜手术。6 官腔粘连分离术：依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。膜性粘连可以用微型剪刀分离；肌性
11、粘连多以针状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。官腔粘连分离时，可根据粘连程度酌情选用B超和（或）腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。7 宫腔异物取出或切除术：(l)宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在官腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出；对于残留肌壁间的节育器，酌情联合B超定位并按上述方法分离取出。(2)妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护；处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔
12、；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择B超或联合腹腔镜手术。8官腔镜输卵管间质部插管术：在官腔镜直视下放置输卵管导管并注入亚甲蓝通液，可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻治疗的方法之一。9 宫颈管赘生物切除术：对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变切除或宫颈管内膜活检等。十一、术中监测 1 生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。2 灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量），如该差值1000 ml，应严密观察生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生；当灌流液人量和出量差值达到2000ml，应注意生命
13、体征变化，尽快结束手术。3 血清电解质：灌流液出入量差值1000ml时，酌情 中华妇产科杂志2012年7月第47卷第7期Chin J Obstet Gynecol，July 2012 Vol.47 No 7 557 测定血清电解质变化。4 B超监护：可提示官腔手术切割范围及深度，防止子宫穿孔。5 联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形、子宫穿孔风险大以及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。十二、术后处理 1观察生命体征，适时下床活动。2有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。3合理使用抗生素。4酌情选择预防宫腔粘连的方法。5酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。十三、宫腔镜手术并发症防治
14、 1出血：宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出衄的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、官腔球囊压迫、联合腹腔镜监护以及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。2 子宫穿孔：引起子宫穿孔的高危因素包括官颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈曲、官腔过小以及施术者经验不足等。(1)临床表现：官腔塌陷，视线不清；B超声像图见子宫周围游离液体，或大量灌流液进入腹腔；官腔镜可见腹膜、肠管或大网膜；如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、
15、血肿或穿孔的创面；作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症症状等。(2)处理：首先 查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。穿孔范围小、无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素、观察；穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。(3)预防：加强 宫颈预处理、避免暴力扩宫；酌情联合B超或腹腔镜手术；培训与提高术者手术技巧；酌情使用CnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。3灌流液过量吸收综合征：宫腔镜手术中膨宫压力与 使用非电解质灌流介质可使液体介质进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、
16、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。(1)诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。(2)处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠量=（正常血钠值-测得血 钠值）52%体质量(kg)。开始补给量按照计算总量的1/3 或1/2补给，根据患者神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清Na+1、K+1、Cl+1水平的变化决定后续补给量。切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织问的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。(3)预防：官颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；保持宫腔压力100mmHg或平均动脉压；控制灌流液差值在1000 2000 ml;避免对子宫肌壁破坏过深。4气体栓塞：手术操作中的组织气化和