1、【关键词】 非心脏手术, 摘要：目的探讨密闭式体外循环在非心脏手术中的应用。方法回顾性总结263例不同病种的患者以不同的转流途径进行密闭式体外循环所取得的经验。其中各种肝脏病变行肝移植术156 例，全身肿瘤病变行体外循环全身热灌注治疗（EWBH）98 例，心脏手术后左心转流2例，外科手术辅助循环3例，体外膜肺氧合疗法（ECMO） 4例。分别采用股静脉、门静脉腋静脉切开置管转流 ，左（或右）心房主动脉插管或左心室（或降主动脉）股动脉插管转流 ，股静脉颈内静脉（或双侧股静脉）经皮穿刺置管转流的方法。结果 全组除ECMO中3例患者经治疗后心脏功能仍不能恢复，停机后死亡外，其余260例患者转流过程平稳
2、，未出现机器故障及体外循环意外，均顺利脱离体外循环，达到预期的目的。结论 密闭式体外循环目前更多地应用在非心脏手术，它改变了传统的体外循环管理模式，离心泵在密闭式体外循环中起了重要的作用。 密闭式体外循环结构简单，安装快捷，操作方便，容易控制。密闭式装置预充量少，血液稀释少，肝素用量少，可作长时间转流。采用经皮穿刺的静脉插管可减少损伤，术后处理方便。密闭式体外循环可在广泛的领域中发挥更大的作用。关键词：体外循环；密闭式；离心泵；非心脏手术 Non-Cardiovascular Application JZof Closed Circuit Extracorporeal Circulation
3、HUANG Wei-ming， ZHU Yan-ling，YANG Guang（Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital ofJZSUN Yat-sen university，Guangzhou 510080 ，China）Abstract: OBJECTIVE To investigate the non-cardiovascular application of closed circuit extracorporeal circulation. WTHZHT5”HMETHODS To summarize the
4、experience of 263 cases using closed circuit extracorporeal circulation. 156 cases underwent liver transplantation，98 cases underwent extracorporeal whole body hyperthemia（EWBH）， left heart assist bypass was adopted after open heart surgery in 2 cases， assisted circulation was used in general surger
5、y in 3 cases， extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in 4 cases. Except 3 cases died after ECMO , 260 patients were successfully weaned. CONCLUSION Closed circuit extracorporeal circulation is a new technology. It is differs from traditional cardiopulmonary bypass(CPB) management . Its advantage
6、s are simple operation，short set-up time，easy management with minimal priming volume and heparinization. Percutaneous puncture cannulation reduces trauma. The use of a centrifugal pump is advocated. Closed circuit extracorporeal circulation might play an important role in many procedures, other than
7、 cardiovascular surgery.Key words：closed circuit extracorporeal circulation；centrifugal pump；non-cardiovascular application !-empirenews.page-体外循环在心脏外科手术中的应用已有多年的历史，传统的体外循环方法（Cardiopulmonary bypass，CPB）简称心肺转流，是将上下腔静脉血通过重力引流到鼓泡式氧合器的氧合室或膜式氧合器的静脉储血器，血液在血泵驱动下经气体交换后进入主动脉。由于血液循环途经上述氧合室或静脉储血器时与大气相通，因此称为半开放
8、式或半密闭式循环。本文介绍的密闭式循环是指血液不与大气相通、完全密闭的一种体外循环方法。我院自1993年至2003年，在临床中应用密闭式体外循环共263例，取得较好的效果。1 材料与方法 1.1一般资料 全组263例，男182例，女81例。年龄1871岁，体重4472kg。病种分布较广，包括各种肝脏病变、全身肿瘤病变、心脏病变等。其中行肝移植术156 例，体外循环全身热灌注治疗（EWBH）98 例，心脏手术后左心转流2例，外科手术辅助循环3例，体外膜肺氧合疗法（ECMO） 4例。1.2 体外循环设备 除EWBH使用美国First Circle Medical公司生产的TEMETTM SYSTE
9、M 1000型热疗机（包括 BioMedicus离心泵、血液过滤器、血液变温器及循环管道）外，其余使用美国Sarns Delphin II型离心泵（包括Medtronic ECMOtherm II热交换器），其中4例使用TERUMO CAPIOX SX10及Baxter膜肺，广东顺德产本院自行设计的循环管道，无肝素涂层。5例使用了 TERUMO CXHC11S血液超滤器。HT5KSTHZ1.3 密闭式体外循环方法 根据不同的手术或治疗，采用不同的转流途径：原位异体肝移植术早期采用股静脉、门静脉腋静脉切开置管转流, 自2000年开始行股静脉颈内静脉经皮穿刺置管转流；EWBH使用双侧股静脉经皮穿刺
10、置管转流，转流中将体温加热到42,并维持120 min（治疗期）1。胸主动脉瘤切除、主动脉缩窄矫治术行左心房主动脉插管或降主动脉股动脉插管转流；右半肝切除或肾切除下腔静脉取癌栓术行股静脉颈内静脉经皮穿刺置管转流；冠状动脉搭桥术、双瓣置换术、双肺肺泡灌洗术及肾移植术后ECMO行右房主动脉、左心室主动脉切开插管或股静脉颈内静脉经皮穿刺置管转流。1.4 循环途径的管道连接与预充 除左心转流外，管道连接主要有两种方法：静脉离心泵血液变温器静脉以及静脉离心泵膜肺（血液变温器）动脉。股静脉、门静脉、腋静脉、颈内静脉插管型号为F12F22（Baxter FEM II 012022），心脏及主动脉插管则采用心
11、脏手术的常规插管。管道预充10001500 ml，预充液包括乳酸林格氏液（R-L），新鲜血浆或代血浆，5碳酸氢钠。肝素用量：肝移植转流0.51mg/kg，EWBH 2 mg/kg，其它首量3 mg/kg，追加量根据激活凝血时间（ACT）结果而定。1.5 转流中监测 所有病例常规监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、体温，定期监测ACT、动脉血气、电解质、尿量；肝移植手术、心脏手术后左心转流、外科手术辅助循环、ECMO增加连续血氧饱和度/血球压积( SAT/Hct ) 监测（Terumo CDI 100监测仪）；EWBH增加食道温、肛温、血温、变温水温、流量压力监测。
12、!-empirenews.page-2结果全组病例转流方式、转流时间、 预充量、转流流量及ACT见表1。除ECMO中3例患者经治疗后心脏功能仍不能恢复，停机后死亡外，其余260例患者转流平稳，未出现机器故障及体外循环意外，均顺利脱离体外循环。EWBH是近年来开展的全身恶性肿瘤治疗的一种新方法，治疗后的患者均取得不同程度的症状改善。肺泡蛋白沉着症行双肺肺泡灌洗术的病例转流中停止双肺通气，转流345min，治疗后康复出院。右半肝切除下腔静脉取癌栓术、肾切除下腔静脉癌栓摘除术术后均顺利出院。表1 密闭式体外循环的转流状况（略）3 讨论密闭式体外循环是在CPB的基础上发展起来的一种体外循环方法，CPB
13、多应用于心脏手术，而密闭式体外循环目前更多地应用在非心脏手术。本组病例有外科手术的辅助循环，有术后的心脏支持，有恶性肿瘤的治疗等。转流途径有多种选择，以适应不同的手术或治疗的需要，密闭式循环由于没有回流室或贮血器，使总预充量减少5001000ml，从而减少血液的稀释。转流时间从45 min到61h（3660min），说明密闭式体外循环可作较长时间的转流。转流流量可适应从低流量到高流量。通过263例患者的转流，我们的体会是：3.1体外循环管理模式的改变 传统CPB的管理特点是：在整个转流过程中，灌注师最主要的操作就12下一页 是对氧合器血平面的控制，必须每时每刻紧盯着血平面，并根据血平面的变化反
14、复调整灌注流量，一刻也不能离开。而密闭式体外循环血流的全过程都是密闭式，不存在血平面，因此可避免体外循环最严重的操作失误-贮血室排空，气体进入血管内。灌注师可以把精力放在整体的管理控制上，从总体上提高体外循环的质量。尤其是长时间转流如本组的ECMO（61h），对减轻灌注师的工作和压力有更重要的意义。因此，密闭式体外循环改变了传统的管理模式，有可能成为今后CPB发展的一个方向。HT5KSTHZ3.2离心泵在密闭式体外循环中的作用 目前心脏手术中使用的血泵主要有滚压式血泵和离心泵，密闭式体外循环从体内引流出来的血液不是靠重力，而是靠血泵抽吸。滚压泵在管道全密闭下作负压吸引，当负压压力增大时，提示血
15、液回流量少于灌注量，泵前管道将被吸扁，随着负压继续加大，管道内将产生大量气泡，增加血液的破坏和气栓的危险，必须减流量或作停机排气处理。另一方面，当灌注阻力突然增加时，滚压式血泵会出现“爆管”意外。离心泵是非阻闭式血泵，当回流血量减少或灌注阻力增加时，离心泵在转速不变的情况下可自动降低灌注量，保持循环出入量的相对平衡，并报警，故操作简单，安全2,3，本组病例全部选用离心泵，正是利用了离心泵独特的优点。3.3插管方式与插管的选择 密闭式体外循环可选择切开插管与经皮穿刺插管，本组肝移植早期46例采用门静脉、股静脉腋静脉切开插管，既增加了外科医生的操作和手术时间，且转流流量偏低，后期110例采用股静脉
16、颈内静脉经皮穿刺插管，转流效果提高，节约了人力和时间。鉴于肝移植转流、EWBH的血流量较低，适合选择经皮穿刺插管，皮肤切口及血管损伤小，引流好，术后拔管加压包扎，容易处理。而左心转流、外科辅助循环、ECMO由于流量较大，可选择直视下切开插管，放置较大的引流管。本组病例选用Baxter 公司FEM II 12Fr22Fr型号的股动静脉插管，该插管带管芯、管壁薄，管芯尖端斜面有利于穿刺的成功。 !-empirenews.page-3.4密闭式体外循环的前景 近年来，随着微创心脏外科的发展和内镜技术或窗式入口心脏外科（port-access cardiac surgery,PACS）技术的应用，出现了一种新的体外循环方法微型体外循环或称为闭式体外循环，主要应用于先