1、 Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 新生儿真菌感染 南充市中心医院新生儿科 尚彪 概述及分类 近年，真菌感染已成为NICU院内感染重要的原因，发病率逐年上升；深部真菌感染 皮肤粘膜浅表感染 指侵袭深部组织、内脏和全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌败血症。Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 流行病学 1.2 3.1 5.5 22.9 0510152025真菌血症1.2%VLBW3.1%ELBW5.5%病死率22.9%发病率发病率 发病率 我国调查6家NICU,体重
2、小于1000g的ELBW念珠菌血症感染率10-28%；美国一项多中心研究报道，1981-1995年新生儿念珠菌感染发生率由0.25%上升到2.85%在NICU的VLBW中，念珠败血症是晚发性感染的第4位的病因。Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 病原学 新生儿期间主要致病菌：念珠菌念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌或曲霉菌等；念珠菌 63%隐球菌 9%组织胞浆菌 9%毛霉菌或曲霉菌 19%主要病原菌分布主要病原菌分布 念珠菌 隐球菌 组织胞浆菌 毛霉菌或曲霉菌 白色念珠菌 平滑念珠菌 热带念珠菌及光滑念珠菌 可产生内毒素 主要造成
3、院内感染上升 条件致病菌 Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 病原菌病原菌 念珠菌属，念珠菌属，最常见，尤以白色念珠菌为主。近年来，非白色念珠菌如近平滑念珠菌的最常见，尤以白色念珠菌为主。近年来，非白色念珠菌如近平滑念珠菌的感染呈上升趋势感染呈上升趋势 曲霉菌属，曲霉菌属，仅次于念珠菌的常见病原菌，寄生于人体指甲板、趾间及口咽等部位，可仅次于念珠菌的常见病原菌，寄生于人体指甲板、趾间及口咽等部位，可通过皮损或呼吸道侵入人体通过皮损或呼吸道侵入人体 隐球菌属，隐球菌属，多存在于鸽粪和腐烂的水果中。感染者多为严重免疫缺陷患者，尤其多存
4、在于鸽粪和腐烂的水果中。感染者多为严重免疫缺陷患者，尤其T T细细胞功能缺陷胞功能缺陷(如人类免疫缺陷病毒如人类免疫缺陷病毒)组织细胞质菌，组织细胞质菌，为最主要的真性致病菌，仅存在于鸟类粪便及土壤中，孢子经呼吸道为最主要的真性致病菌，仅存在于鸟类粪便及土壤中，孢子经呼吸道吸入机体引起感染。吸入机体引起感染。酵母菌种的变化进展酵母菌种的变化进展 菌菌名名 85-92年年()96-2002年年(%)白念珠菌白念珠菌 80-90 43-75 热带念珠菌热带念珠菌 10-13 10-15 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 1-6 14-21 光滑念珠菌光滑念珠菌 3-4 12-24 克柔念珠菌克柔念珠菌 1
5、 5-27 葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌 1 2-5 新型隐球菌新型隐球菌 1 1-5 高危因素高危因素 机体免疫功能差 早产儿、低体重尤其VLBW 使用糖皮质激素 营养丌良 医源性 胃肠延迟喂养 长期广谱抗生素(尤其3代头孢和碳青烯类)气管插管、深静脉置管、PICC 其他 腹部、心脏手术 脂肪乳剂 NEC 高血糖 Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 高危因素-血管血管内插管内插管和和使用广谱抗生素使用广谱抗生素是最重要的高危因素是最重要的高危因素 89%88%56%45%28%15%0%20%40%60%80%100%血管内插管血管
6、内插管使用广谱抗生素使用广谱抗生素外科手术外科手术重症监护重症监护实体肿瘤实体肿瘤激素治疗激素治疗传播方式传播方式 NICU患儿皮肤、消化道白色念珠菌定植率如下：入院时5%患儿；1周后50%，1个月后75%患儿；传播方式：传播方式：母亲产道垂母亲产道垂直传播直传播 母乳喂养传播 医护人员直接传播 真菌 感染 Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 临床表现临床表现 起病平均年龄多在起病平均年龄多在出生后出生后2020-4040天天；新生儿深部真菌感染的临床表现新生儿深部真菌感染的临床表现非特异性非特异性，较难与其他细菌感染或新生儿其他
7、现象，较难与其他细菌感染或新生儿其他现象区别，如低体温，溢乳，少哭少动、呼吸暂停、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能区别，如低体温，溢乳，少哭少动、呼吸暂停、低血压、心动过缓、腹胀、呼吸功能下降等，下降等，甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因；新生儿有感染临床表现，而经积极抗感染治疗仍然无效，提示可能真菌感染新生儿有感染临床表现，而经积极抗感染治疗仍然无效，提示可能真菌感染；新生儿真菌感染常常出现新生儿真菌感染常常出现早发性中性粒细胞减少早发性中性粒细胞减少，是，是VLBWVLBW真菌定植的高危因素，真菌定植的高危因素，血小板减少血小板减少也是真菌感染的一个重要指标；
8、新生儿真菌感染也可发生在各个脏器。也是真菌感染的一个重要指标；新生儿真菌感染也可发生在各个脏器。Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 深部真菌感染的特点深部真菌感染的特点 临床表现的临床表现的复杂性、多样性复杂性、多样性 两高两高：高发病率和高死亡率：高发病率和高死亡率 两低两低：低临床诊断率和低实验室诊断率：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快一快：病情发展快：病情发展快 Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 辅助检查辅助检查 对存在真菌感染高危因素，怀疑发生真菌感染者，
9、应进行血清学检查血清学检查，真菌真菌培养和涂片培养和涂片、组织学检查；可做眼部、腹部、头颅超声及超声心动图等，如可疑真菌感染可做腰穿检腰穿检查、尿培养或直接镜检查、尿培养或直接镜检；Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 辅助检查辅助检查 1.1.血清学检测血清学检测（对真菌的抗原、抗体及代谢产物的检测对真菌的抗原、抗体及代谢产物的检测）G实验 G G 是一种真菌检测试验，主要是对真菌的细胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖进行检测。G试验检测的是真菌的细胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液
10、及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。1 1-3 3-D D-葡聚糖葡聚糖可特异性激活鲎（Limulus）变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。用于早期诊断深部真菌感染，具有较好的敏感性和特异性，切迅速、简便、并能提示抗真菌药物的疗效，检测仅需2小时，不受内毒素或抗生素的影响，敏感性90%，特异性100%。Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 辅助检查辅助检查 2.真菌培养和涂片；（1）血培养：证据可靠但阳性率丌高；应多次采集标本，多次培养；（2）痰培养：单纯意义丌大，镜检发现大量念珠菌真假菌丝，说明念珠菌处于
11、致病状态，结合临床症状具有诊断意义。【深部痰液或支气管肺泡灌洗液】；（3）尿培养：导尿管采集或耻骨上穿刺采集，菌数计数104 均认为阳性；（4）组织学检查：5种形态（孢子、菌丝、真假菌丝、颗粒和球囊或内孢囊）Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 辅助检查辅助检查 伴发白色念珠菌尿或怀疑伴发白色念珠菌尿或怀疑/证实存在念珠菌血症应给予一下检查：证实存在念珠菌血症应给予一下检查：头颅影像学检查头颅影像学检查（至少要进行头颅超声检查）；肾脏超声；肾脏超声；超声心动图；超声心动图；眼底镜检查；眼底镜检查；Neonatal Departmen
12、t Of Nan Chong Central Hospital 诊诊 断断 深部真菌感染金标准深部真菌感染金标准：血、尿、脑脊液或其他清洁部位的真菌分离标本+临床表现；患儿存在高危因素且有临床表现，或有高危因素且有微生物标准；拟诊标准 患儿存在高危因素、有临床表现、微生物标准或拟诊、抗真菌治疗有效；临床诊断 为组织病理学检查发现真菌孢子或菌丝或者血液、脑脊液、胸腔积液等无菌体液中真菌培养阳性，非无菌部位分离出真菌则需与污染及真菌定植进行辨别；确诊依据 Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 临床疾病诊断临床疾病诊断 真菌感染真菌感染
13、深部真菌感染 真菌性肺炎 真菌性颅内感染或其他脏器 浅表真菌感染 皮肤粘膜念珠菌病 真菌败血症 Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 抗真菌治疗防治策略抗真菌治疗防治策略 Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 治治 疗疗-抗真菌药抗真菌药 .多烯类：多烯类：两性霉素两性霉素B B，为抗真菌全身用药的首选药物为抗真菌全身用药的首选药物，0.50.5-1mg/1mg/kg.dkg.d静脉滴注，静脉滴注，疗程疗程7 7-1414天，直到血培养阴性，如果存在特殊器官感染，疗程更长
14、。天，直到血培养阴性，如果存在特殊器官感染，疗程更长。两性霉素两性霉素B B脂质体（脂质体（AmBAmB-L L）:较两性霉素较两性霉素B B抗真菌活性更强而副作用更低。起始剂抗真菌活性更强而副作用更低。起始剂量量0.1mg/0.1mg/kg.dkg.d，第二天增加到，第二天增加到0.250.25-0.50mg/0.50mg/kg.dkg.d 剂量逐渐递增至维持量剂量逐渐递增至维持量1 1-3mg/3mg/kg.dkg.d Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 治疗治疗-抗真菌药抗真菌药 .三唑类：三唑类：氟康唑氟康唑（新生儿最常用
15、的三唑类药物）（新生儿最常用的三唑类药物）氟康唑氟康唑6 6-12mg/12mg/kg.dkg.d 每天一次，口服或静滴，疗程同上；每天一次，口服或静滴，疗程同上；.核苷类似物：新生儿中最常用的是核苷类似物：新生儿中最常用的是 氟胞嘧啶氟胞嘧啶；对于中枢真菌感染的患儿，该药常与两性霉素对于中枢真菌感染的患儿，该药常与两性霉素B B联合应用联合应用（协同作用）；（协同作用）；氟胞嘧啶只有口服剂型：氟胞嘧啶只有口服剂型：5050-150mg/150mg/kg.dkg.d 分分4 4次给药，即次给药，即Q6H.Q6H.需监测药物浓需监测药物浓度；度；Neonatal Department Of Na
16、n Chong Central Hospital 治疗治疗-抗真菌药抗真菌药 .棘白菌素类：卡泊芬净、阿尼棘白菌素类：卡泊芬净、阿尼芬芬净，米卡净，米卡芬芬净等；净等；卡泊芬净：卡泊芬净：广谱抗真菌药物广谱抗真菌药物 1mg/1mg/kg.dkg.d 口服或静滴，疗程同上；口服或静滴，疗程同上；.制霉菌素：主要用于治疗鹅口疮，制霉菌素：主要用于治疗鹅口疮，常用常用5050万万u u与与5ml5ml水制成混悬液（水制成混悬液（1010万万u/mlu/ml）口）口腔涂擦，每腔涂擦，每6 6小时一次，小时一次，1010-1414天，理想治疗是治愈后继续涂抹几天天，理想治疗是治愈后继续涂抹几天。可用。可用2%2%制霉素药制霉素药膏涂擦皮肤受损部位；膏涂擦皮肤受损部位；.其他：用其他：用2%2%咪康唑药膏或咪康唑药膏或1%1%克霉唑药膏涂擦皮损部位，克霉唑药膏涂擦皮损部位，1 1-4%4%碳酸氢钠液可用于擦碳酸氢钠液可用于擦洗口腔，也可以先用再擦制霉素混悬液；洗口腔，也可以先用再擦制霉素混悬液；Neonatal Department Of Nan Chong Central Hospital 高