1、慢性咳嗽的诊治指南慢性咳嗽的诊治指南解读解读 呼吸内科呼吸内科 易易 群群 流行病学流行病学 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科就诊患者中，呼吸专科就诊患者中，95%有咳嗽症状。有咳嗽症状。几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系统的疾病也有咳嗽。吸系统的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%38%咳嗽咳嗽患者就医的第一症状患者就医的第一症状 在美国仅在美国仅1998年有年有210万人因咳嗽而就医万人因咳嗽而就医 每年咳嗽所耗费用仅次于每年咳嗽所耗费用仅次于疼痛疼
2、痛,排名第二排名第二 与咳嗽相关的检查诊断费每年与咳嗽相关的检查诊断费每年10亿美元亿美元 Anita LS et al.Advance Data 2000;27:317 图1 美国1998年门诊就医症状分布图1 美国1998年门诊就医症状分布咳嗽,2.8咳嗽,2.8胸部症状,2胸部症状,2胃和腹部疼痛,胃和腹部疼痛,1.61.6发热,1.6发热,1.6耳痛或耳部感耳痛或耳部感染,1.4染,1.4患者比例(%)患者比例(%)咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义 咳嗽是机体的一种重要防御机制咳嗽是机体的一种重要防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸
3、道通畅保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽是预防感染扩散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒 和和/或将心律失常转复为正常心律或将心律失常转复为正常心律 咳嗽的危害咳嗽的危害 频繁、剧烈咳嗽频繁、剧烈咳嗽 300mmHg以以 上的胸内压上的胸内压 高达高达280m/s或或 500里里/小时小时(85%声速声速)的气流速率的气流速率 收缩压达收缩压达140mmHg(胸部正压时为胸部正压时为 75mmHg)能量可达能量可达 125焦耳焦耳 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症心血管、神经系统、
4、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 咳嗽的危害咳嗽的危害 98%57%45%45%43%42%39%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%影响生活质量疲劳影响睡眠肌肉、骨骼疼痛声音嘶哑多汗尿失禁咳嗽诊治研究大事记咳嗽诊治研究大事记 1998美国，澳大利亚美国，澳大利亚,加拿大加拿大,英国英国 咳嗽诊治咳嗽诊治指南首次出台指南首次出台 CHEST 1998;114,Supplement:133S-181S 2001年日本指定咳嗽诊治指南年日本指定咳嗽诊治指南 2004年欧洲指定咳嗽诊治指南
5、年欧洲指定咳嗽诊治指南 2005年年11月月11日日 中国指定首部咳嗽诊治指南中国指定首部咳嗽诊治指南 咳嗽按病程分类咳嗽按病程分类 1.急性咳嗽急性咳嗽（3周）：周）：普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。2.亚急性咳嗽亚急性咳嗽（38周）：周）：感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。3.慢性咳嗽慢性咳嗽（8周）：周）：鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支，使用鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支，使用ACEI、哮喘、慢性左心衰、支气管内膜结核哮
6、喘、慢性左心衰、支气管内膜结核 慢性咳嗽原因 第一类 初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。第二类 X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。咳嗽变异型哮喘(CVA)鼻后滴流综合征(PNDs)胃-食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)其他 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽、诱发的咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支气管肺癌、心理性咳嗽、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全
7、等。肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。70%95%常见慢性咳嗽的诊断标准常见慢性咳嗽的诊断标准 1.1.咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 (CVA)1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或或 PEF日间日间变异率变异率20%。3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。2.鼻后滴流综合症鼻后滴流综合症（PNDS）1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主）发作性或持续性咳
8、嗽，白天咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒入睡后较少因咳嗽而醒来；来；2）鼻后滴流和）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；5）经针对性治疗（根据不同基础疾病选择不同治疗方案，如鼻吸）经针对性治疗（根据不同基础疾病选择不同治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组入糖皮质激素、抗组 胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。3.胃食管反流胃食管反流(GERD)定义定义:因胃酸和其他胃内容物
9、反流进入食管因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳导致以咳嗽为突出的临床表现。嗽为突出的临床表现。1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；2）24小时食管近端括约肌上小时食管近端括约肌上2cm监测监测pH变化变化，有明显进食，有明显进食相关咳嗽，有反酸，嗳气；相关咳嗽，有反酸，嗳气；3）排除）排除CVA、过敏性鼻炎、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病；鼻窦炎等病；4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。具有以下
10、指征者可考虑进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。4.嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)定义定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳是慢性咳 嗽的重嗽的重要原因。要原因。(1)慢性咳嗽慢性咳嗽,多为刺激性干咳多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。线胸片正常。(3)肺通气功能正
11、常肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性,PEF日间变日间变异率正常。异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。（诱导痰细胞（诱导痰细胞学检查学检查）(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。其 他 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽、诱发的咳嗽、慢性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管内膜结核、变应性咳嗽变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、心理性咳嗽、支气管肺癌、支气管肺癌、肺间质纤维化、肺间质纤
12、维化、支气管微结石症、支气管微结石症、左心功能不全。左心功能不全。相关的实验室检查相关的实验室检查（1）检查由简单到复杂）检查由简单到复杂,先常见病先常见病,后少见病。后少见病。避免进行大包围式的检查避免进行大包围式的检查,导致医疗资源的浪费导致医疗资源的浪费 血常规、痰检、胸片血常规、痰检、胸片/透视为首选透视为首选 肺通气功能肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。咳嗽的一线检查。鼻窦片鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、值监测、胸片胸片CT等列为二线检查等列为二线检查 （2）酌情选择的检查：）
13、酌情选择的检查：哮喘：气道反应性、哮喘：气道反应性、PEF昼夜波动率、支气管扩张试验昼夜波动率、支气管扩张试验 支气管内膜结核：痰抗酸杆菌、支气管内膜结核：痰抗酸杆菌、PPD试验试验、纤支镜、纤支镜 肺癌：痰脱落细胞、纤支镜肺癌：痰脱落细胞、纤支镜 胃食管返流：胃食管返流：24小时食管小时食管pH监测、钡餐、胃镜监测、钡餐、胃镜 鼻后滴流综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查鼻后滴流综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查 心脏病：心电图、超声心动图心脏病：心电图、超声心动图 诊断性治疗诊断性治疗 （1）药物和非药物治疗）药物和非药物治疗 （2）联合用药）联合用药 止咳药分类止咳药分类：1)中枢性止咳药中枢性止咳药
14、 依赖性止咳药：依赖性止咳药：可待因，福尔可定可待因，福尔可定 非依赖性止咳药：非依赖性止咳药：右美沙芬，喷托维林，右啡烷右美沙芬，喷托维林，右啡烷 2)周围性止咳药：周围性止咳药：苯丙派林苯丙派林，莫吉司坦莫吉司坦，那可丁 （包括局部麻醉药和黏膜防护剂）（包括局部麻醉药和黏膜防护剂）住住 咳必清咳必清 门门 镇咳宁胶囊镇咳宁胶囊 12#tid 甘草浸膏、桔梗酊、盐酸麻黄碱、桑白皮酊甘草浸膏、桔梗酊、盐酸麻黄碱、桑白皮酊 门门 强力枇杷胶囊强力枇杷胶囊 2#tid 枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、枇杷叶、罂粟壳、百部、白前、桑白皮、桔梗、薄荷脑薄荷脑 门门 咳静（左羟丙哌嗪胶囊）咳静
15、（左羟丙哌嗪胶囊）60mg tid 急性上呼吸道感染和急性支气管炎引起的干咳急性上呼吸道感染和急性支气管炎引起的干咳和持续性干咳和持续性干咳 住、门住、门 奥亭止咳露（复方磷酸可待因溶液）奥亭止咳露（复方磷酸可待因溶液）10ml tid 每每5ml含马来酸氯苯那敏含马来酸氯苯那敏2mg、磷酸可待因、磷酸可待因4.5mg、盐酸麻黄碱、盐酸麻黄碱5mg、愈创木酚甘油醚、愈创木酚甘油醚100mg 门门 新泰洛其（复方可待因口服溶液）新泰洛其（复方可待因口服溶液）1015ml tid 每每1ml磷酸可待因磷酸可待因1mg、盐酸麻黄碱、盐酸麻黄碱0.6mg、愈、愈创木酚磺酸钾创木酚磺酸钾14mg、盐酸曲
16、普利啶、盐酸曲普利啶0.14g 门门 惠菲宁惠菲宁(愈美甲麻敏糖浆愈美甲麻敏糖浆)15ml tid 每每10ml含氢溴酸右美沙芬含氢溴酸右美沙芬15mg、愈创木酚甘油、愈创木酚甘油醚醚50mg、马来酸氯苯那敏、马来酸氯苯那敏1mg、盐酸麻黄碱、盐酸麻黄碱10mg、住住 联邦克立停（氢溴酸右美沙芬口服溶液）联邦克立停（氢溴酸右美沙芬口服溶液）10ml tid 每每1ml含氢溴酸右美沙芬含氢溴酸右美沙芬1.5mg 住、门住、门 复方甘草口服溶液复方甘草口服溶液 甘草流浸膏、复方樟脑酊、甘油、愈创木酚甘甘草流浸膏、复方樟脑酊、甘油、愈创木酚甘油醚、油醚、门门 京都蜜炼川贝枇杷膏京都蜜炼川贝枇杷膏 15ml tid 川贝、枇杷川贝、枇杷 门门 先声咳喘宁口服液先声咳喘宁口服液 10ml bid 麻黄、苦杏仁、石膏、百部、桔梗、罂粟壳、麻黄、苦杏仁、石膏、百部、桔梗、罂粟壳、甘草甘草 门门 百咳静糖浆百咳静糖浆 2025ml tid 黄芩、桑白皮、瓜蒌仁、前胡、百部、麻黄、黄芩、桑白皮、瓜蒌仁、前胡、百部、麻黄、桔梗、苦杏仁桔梗、苦杏仁 住、门住、门 急支糖浆急支糖浆 2030ml tid 鱼腥