1、首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院 急诊科急诊科 郭伟郭伟 四四 大大 穿穿 刺刺 术术 胸腔穿刺胸腔穿刺 腰椎穿刺腰椎穿刺 腹腔穿刺腹腔穿刺 骨髓穿刺骨髓穿刺 胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺 适应症：适应症：1.1.明确明确胸腔积液的胸腔积液的性质性质；2.2.减轻减轻压迫症状，气胸、肺压缩达压迫症状，气胸、肺压缩达2020-3030%以上抽气以上抽气减压减压；3.3.脓胸脓胸须抽脓及注须抽脓及注药药；4.4.肿瘤肿瘤通过穿刺化疗等。通过穿刺化疗等。禁忌症：禁忌症：1.1.包括包括不合作的病人；不合作的病人；2.2.出凝血出凝血功能功能异常；异常；3.3.血流动力学血流动力学不稳
2、定或心律不齐；不稳定或心律不齐；4.4.不稳定性不稳定性心绞痛。心绞痛。相对禁忌症：相对禁忌症：1.1.机械通气和肺机械通气和肺大疱大疱；2.2.在在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。针穿入胸腔之前必须排除局部感染。准备工作准备工作 知情知情同意同意书，胸书，胸片。片。说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需的药品。如需胸腔内注药，应准备好所需的药品。穿刺方法穿刺方法 嘱病人取坐
3、位，面向椅背，两前臂置于椅背上，嘱病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上，也可使病侧臂上举抱头以增宽前额伏于前臂上，也可使病侧臂上举抱头以增宽肋间隙肋间隙。不能不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。一般常选肩胛线或腋后线第一般常选肩胛线或腋后线第7 7-8 8肋间；也可选腋中肋间；也可选腋中线第线第6 6-7 7肋间或腋前线第肋间或腋前线第5 5肋间为穿刺点。肋间为穿刺点。包裹性积液依据包裹性积液依据x x线透视或超声检查确定线透视或超声检查确定。气胸患者选第气
4、胸患者选第2 2肋间锁骨中线外侧为穿刺点，如局部肋间锁骨中线外侧为穿刺点，如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者，可选第有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者，可选第4 4肋间；肋间；穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。常规常规消毒消毒皮肤皮肤，盖盖消毒洞巾消毒洞巾。2 2%利多卡因利多卡因在肋骨在肋骨上上缘的穿刺点自皮肤至胸膜缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层局部麻醉壁层局部麻醉。左手固定左手固定穿刺的皮肤，右手将穿刺针（将针座后的穿刺的皮肤，右手将穿刺针（将针座后的胶皮管夹胶皮管夹闭闭）在麻醉处缓缓刺入，在麻醉处缓缓刺入，当抵抗当抵抗感突然消感突然消失时，达胸膜腔，此
5、时，失时，达胸膜腔，此时，接注射器接注射器，松开松开卡子卡子，抽抽吸胸腔内积液，抽满后吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭。再次夹闭。在整个穿刺过程中，助手应用止血钳固定穿刺针在整个穿刺过程中，助手应用止血钳固定穿刺针根部根部，以防穿入过深损伤肺组织或脱出。，以防穿入过深损伤肺组织或脱出。抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。注意事项注意事项 操作操作中应密切观察中应密切观察病人反映病人反映，如：头晕，面色苍白，如：头晕，面色苍白，出汗，心悸，胸出汗，心悸，胸闷或闷或剧痛，晕厥
6、等胸膜过敏反应，或剧痛，晕厥等胸膜过敏反应，或出现咳嗽出现咳嗽，气短时气短时，应立即，应立即停抽停抽液，并皮下注射液，并皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.30.3-0.5ml,0.5ml,或进行其他的对症处理。或进行其他的对症处理。一次抽液不可一次抽液不可过多过快过多过快；诊断诊断性抽液性抽液5050-100ml100ml即即可可；减压减压抽抽液首次液首次不超过不超过600ml,600ml,以后每次不超过以后每次不超过1000ml1000ml。如为气胸肺被压缩如为气胸肺被压缩20%20%以上的须抽气者，第一次抽气以上的须抽气者，第一次抽气量不超过量不超过800800-1000ml10
7、00ml。检查瘤细胞时，至少需检查瘤细胞时，至少需100ml,100ml,并应立即送检并应立即送检，以免细胞自溶。，以免细胞自溶。严格无菌操作。严格无菌操作。防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操作时应更慎重作时应更慎重 。腰椎穿刺腰椎穿刺 适应症适应症 中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎，乙型脑炎，乙型脑炎;脑血管意外的诊断与鉴别诊断：蛛网膜下腔出脑血管意外的
8、诊断与鉴别诊断：蛛网膜下腔出血血;颅内压过低患者椎管内注射生理盐水颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病;腰麻腰麻;做脑或脊髓造影做脑或脊髓造影;早期颅内高压的诊断；早期颅内高压的诊断；蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解症状蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解症状。禁忌症禁忌症 颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变；脑疝或疑脑疝者脑疝或疑脑疝者；腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变；休克休克
9、、衰竭或濒危病人衰竭或濒危病人；高位颈椎外伤者高位颈椎外伤者。准备工作准备工作 腰椎腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、碘伏、棉签、胶布、2%2%利多卡因利多卡因)，需作培养者准备培养基。需作培养者准备培养基。知情知情同意同意书，必要时查出凝血时间，血常规，书，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。心电图等。心理准备：减轻病人压力。心理准备：减轻病人压力。操作方法操作方法 嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向嘱病人侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝使其紧贴腹部，使躯干程弓前胸屈曲，两手抱膝使其
10、紧贴腹部，使躯干程弓形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部，形；或由助手在术者对面用一手挽住病人头部，另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧，使使脊椎尽脊椎尽量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。量后突以增宽脊椎间隙，便于进针。穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。最适宜，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。常规常规消毒铺消毒铺洞巾洞巾，2%2%利多可因利多可因自皮肤至椎间韧自皮肤至椎间韧带作带作局麻，局麻，抽吸后注药以防注入血管内。抽吸后注药以防注入血管内。用用左手固定穿刺点皮肤，右
11、手持穿刺针以与脊左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊柱垂直的方向缓慢刺入。柱垂直的方向缓慢刺入。成人进针深度约为成人进针深度约为4 4-6 6，儿童则为，儿童则为2 2-4 4。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。消失。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出）此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出），即可见脑脊液流出。，即可见脑脊液流出。若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。向及深度即可。在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑脊液的压
12、力为脊液的压力为0.690.69-1.76kpa,(701.76kpa,(70-180mmH180mmH2 2O O)。移去测压器，收集脑脊液移去测压器，收集脑脊液2 2-5ml5ml送检，如需作培送检，如需作培养时，应采用无菌操作留取标本。养时，应采用无菌操作留取标本。检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，局部按压局部按压1 1-2min,2min,覆盖消毒纱布，用胶布固定。覆盖消毒纱布，用胶布固定。术后病人去枕平卧术后病人去枕平卧4 4-6h6h，以免引起术后头痛。，以免引起术后头痛。疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头疑有颅内压升高者必
13、须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。必要时先行脱水疗水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。必要时先行脱水疗法，降低颅内压后再做腰椎穿刺术，以免脑疝法，降低颅内压后再做腰椎穿刺术，以免脑疝。针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。入血液影响结果的判断。如系外伤出血，须待如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。天后重新检查。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后注入药物。鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后注入药物。注意事项
14、注意事项 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 适应症适应症 抽液检查腹水的性质与病原。抽液检查腹水的性质与病原。大量腹水放液减轻症状。大量腹水放液减轻症状。腹腔内给药。腹腔内给药。行人工气腹作为诊断和治疗手段。行人工气腹作为诊断和治疗手段。进行诊断性穿刺进行诊断性穿刺。禁忌症禁忌症 严重肠胀气。严重肠胀气。妊娠。妊娠。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。躁动、不能合作或肝性脑病先兆。躁动、不能合作或肝性脑病先兆。巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。准备工作准备工作 器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘
15、伏伏、2 2%利多卡因等）送检器具，痰盂等。利多卡因等）送检器具，痰盂等。监测生命体征监测生命体征，穿刺，穿刺前须排空尿液以免穿刺时前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱。损伤膀胱。知情知情同意同意书，腹部超声检查，必要时查出凝血书，腹部超声检查，必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。时间，血常规，心电图等。操作方法操作方法 病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半卧位，平卧位或侧卧位，尽量使其舒适。卧位或侧卧位，尽量使其舒适。选择适宜的穿刺点选择适宜的穿刺点 （1 1）左下腹部脐与髂前上棘连线的中）左下腹部脐与髂前上棘连线的中1/31/3与外与外1/31/3的的相
16、交点，此处可避开腹壁动脉。相交点，此处可避开腹壁动脉。（2 2）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交）侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处，常用于诊断性穿刺。叉处，常用于诊断性穿刺。（3 3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm,1.0cm,稍稍偏左或偏右偏左或偏右1 1-1.5cm1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点无处，避开腹白线，此穿刺点无重要器官且易愈合。重要器官且易愈合。（4 4）积液量少或有包裹分隔时，须经）积液量少或有包裹分隔时，须经B B超检查定位。超检查定位。4.4.穿刺部位常规穿刺部位常规消毒铺巾消毒铺巾，以，以2%2%利多卡因自利多卡因自皮肤至皮肤至腹膜壁层作局部麻醉腹膜壁层作局部麻醉。5.5.先将连接在穿刺针上的胶皮管夹住，用左手固定先将连接在穿刺针上的胶皮管夹住，用左手固定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管钳，即过腹膜壁层，此时，接注射器，松开