1、主堡L 叠叁盔竺Q 塑生鱼旦筮盟鲞筮鱼翅垦垡里壁些璺堕，地12 Q 塑：!些盟：壁垒垒儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2 0 0 9 年版)中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组中华儿科杂志编辑委员会糖尿病酮症酸中毒(d i a b e t i ck e t o a c i d o s i s，D K A)是以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。D K A 是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏胰岛索抵抗，反调节激素增加，导敛代谢紊乱进展，病情小断加莺的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原凶之一。新发l型糖尿病患儿D K A 的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年
2、龄越小，D K A 越多。各国报道不一，约1 5 一7 0。国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为2 0【2 1，浙江为4 3【3J。国外报道儿童2 型糖尿病患者诊断时D K A 的发牛率可高达2 5 4 1，而北京儿童医院6 年来9 7 例住院2 型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时D K A 的发牛率为7 4。D K A 的诊断和处理在各地也存在较大差异。为规范儿童D K A 的诊断治疗，降低D K A 的死亡风险和严重不良事件发牛率，儿科学分会内分泌遗传代谢学组根据国内外儿童糖尿病D K A 诊治研究进展，拟定2 0 0 9 版D K A 诊断治疗指南。D K A 的诊断一、临
3、床表现D K A 患儿大多具有多饮、多食、多尿、体蕈下降等糖尿病的特征表现，呼气有酮味及口唇樱红等酮症酸中毒的症状，甚至出现昏迷。f I l 急重症，特别足爆发犁l 型糖尿病患儿以上表现可不典型；以D K A 发病的儿奄，当伴有呼吸道感染、消化道症状，或表现为急腹症时，也不易首先考虑到D K A 而延误诊断。因此对于不明原因的酸中毒、昏迷患者应该首先了解有无糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和电解质检查，及时确定有无D K A。D K A 通常表现为：(1)脱水；(2)深大或叹气样呼吸(K u s s m a u lr e s p i r a t i o n)；(3)恶心、吐、腹痛，可类似急腹症；(
4、4)进行性意识障碍或丧失；(5)W B C 增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特异性增高；(7)合并感染时町发热。D K A 的高危因素包括”。10|：(1)糖尿病控制不佳或以前反复出现D K A 者；(2)围青春期女孩；(3)精神异常或患有进食紊乱症；(4)f u J 题家庭的患儿；(5)遗漏胰岛素注射；(6)无钱就医者；(7)胰岛素泵使用不当者。二、D K A 诊断的生化标准血糖 1 1 1m m o l L，静脉血p H 7 3，或f f LH C 0 3-1 5m m o L L，酮血症和酮尿症。儿童偶尔可见血糖止常范围的D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n
5、 0 5 7 8 1 31 0 2 0 0 9 0 6 0 0 5通信作者：巩纯秀，1 0 0 0 4 5 首都医科大学附属北京儿奄医院内科(E m a i l：c h u n x i u g o n g y a h o o c o r n c n)-4 2 1 标准方案指南D K A。三、D K A 严重程度分度：根据静脉血气、酸巾毒的程度分度1 1 11 轻度：p H 7 3，或H C O；1 5m m o l L；2 中度：p H 7 2，或H C O f 1 0m m o L L；3 重度：p H 7 1，或H C O；3 3 3n m 协l L(6 0 0m g d 1)；(2)动脉
6、血p H 7 3 0；(3)血H C 0 3-1 5m m o l L；(4)酮体少量(无或微量)B 羟丁酸l 0 2(S E M)m m o l L ；(5)血渗透压 3 2 0r e t o o l L；(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。有些H H S 患儿在重度脱水时会有轻中度D K A，而1 型糖尿病(T 1 D M)患儿发生重度D K A 脱水会出现H H S 的特征，比如诊断I j i 因U 渴大最饮用含糖饮料。因此应注意识别，谨慎处理。D K A 的治疗】同标：纠正脱水酸巾毒，维持血糖接近j l：常，避免相父的并发症，注意识别和处理突发事件。中心内容足补液和小剂量胰岛素应用等降低血糖、
7、纠正酮症酸中毒的相火处理。方法：紧急评估、急诊处理和对症处理。治疗监测、再次评估、调整治疗。处理流程见图l，此为凶际儿童青少年糖尿病学会(I S P A D)方案1。紧急评估和对症处理：诊断D K A 后，市即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。一、补液治疗由于D K A 时高血糖的利尿作用，除失水导致有效循环容最不足外，大量电解质随尿排出，依次为N a+(6m m o l L)、K+(5m m o l L)、C I 一(4m m o L L)、P O：一(3m m o l L)和M 9 2+(0 5
8、m m o L L)。因此补液和补充电解质都相当重要。补允累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注，清除高糖和酮体，同时注意尽量减少脑水肿危险。脑水肿的原因不清，尚无有力证据表明何种策略可以有效减少脑水肿的发生。1 估计脱水程度：一般D K A 时体液丢失为体重的5 一1 0。由于脱水时血液动力学发生改变，常常难以准确估计患儿液体丢失量。轻度脱水有不易察觉的轻微唇舌干燥，町按5 0m l k g 口服补液。中度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥、皮肤弹性差，眼窝I u I 陷，按5 一7 讣算补万方数据4 2 2 肇急评估临床病史l 临床体征Il 生化等各种检查多尿，多饮，消瘦ll 脱水征阳性
9、II 尿酮体田性腹痛，乏力，呕吐Il 深火呼吸u”m 曲l 血糖升高意识障碍lI 呼气酮昧l 血气，尿素，电_ r _ Jl 昏睡嗜睡伴或不伴呕吐ll 解质等指标符合确诊酮症奠中毒休克(外周脉搏减弱)意识障碍昏迷复苏A 气道插管，鼻胃管B 吸氧c 循环：生理盐水1 0-2 0m l k g。0 5-1h以内输入，可重复直至循环重建。但总量一般不超过3 0m I，k g婴套佳募的5 轻度脱水篷贷密者。可蔚蔓-厩|液体黜引过度通气障现J 呕吐严密观察调整治疗计算液体需要量输液时间持续4 8h 以上首步输注生理盐水E C G 监测T 渡异常液体加人氯化钾浓度：4 0m m o l，L胰岛素0 1U(
10、k g h l 持续输入严密观寨调整治疗检查微量血糖1 次，h检查每小时出入量至少每小时评价1 次精神状态开始静脉治疗后每2 1,时检查电解质、血糖治疗皮下注射胰岛素口服补液吾。二一。血糖1 7m m o I L 以下或酸中毒手改善益裾下降速釜 溢崩h童新评价静脉液体计算胰岛素输注系统和剂量是否需要再复苏治疗是否存在败血症?静脉治疗改为0 4 5 盐水+5 葡萄糖调节钠的输入以提高血清钠水平改善临床表现好转。耐受口服液体转换为皮下注射胰岛素胰岛察皮下注射一定时间后。停止静脉胰岛索输注图ID K A 的即时评估和处理流程精神状态更差示信号：头痛，心率减慢，激惹，意识状态恶化，尿便失禁，特殊神经体
11、征出现除外低血糖考虑脑水肿?l治疗静脉给予甘露醇0 5 1s k s，降低静脉补液速度1 3病情稳定后方可考虑头颅影像学检查液茸。霞度脱水常伴休克表现，血清肌酐和宝f：细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的自-效指标，补液按7 一1 0 计算。2 计算补液量：总量包括累积丢失量和维持量。含静脉和n 服途径给哥的所有液体量。累积丢失量(m 1)=估计脱水百分数()体重(k g)l O O O(m 1)维持鬣的计算：(1)体重法：维持虽(m 1)=体重X 每k g体重I I I l 数(5 0k g，3 5m l k g)。(2)体表面积法：维持量每日1 2 0 0 1 5 0 0m l r
12、n 2(年龄越小，每平方米体表面积液体镀越多)。3 补液疗法：以下2 种补液疗法可选择。第一种补液疗法(4 8h 均衡补液法，目前国际上推荐采用)：每日液体总量一般不超过每日维持虽的1 5 2 倍。此种方法一般不需要额外考虑继续丢失，液体复苏所补人的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1 2 张。补液总量=累积丢失量+维持量。快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水1 0 2 0m L k g，于3 0 6 0m i n 以内快速输注扩容，据外周循环情况可蕈复，但第一小时一般不超过3 0m l k g。扩容首选晶体液快速输入，偶尔使用胶体液或其他扩容剂。继之以0 4
13、5 的生理盐水输入。对于输含钾液兄禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测牛命体征，精确记录出入量，严重D K A 患儿需要心电监测。对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行4 8h 均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正D K A 脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。序贯补液：4 8h 均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。补液举例：中度脱水患儿，体重2 0k g，按5 脱水计算：累积丢失量为1 0 0 0m l，维持量为1 4 0 0m l d，4 8h 补液
14、总量共计3 8 0 0m l。每日补液1 9 0 0m l，2 4h 均匀输入，每小时补入液体量为8 0m l。第1 小时一般输入生理盐水，其后为半张含钾盐水，总液体张力为1 2 2 3 张。第二种补液疗法(传统补液疗法)按照先快后慢、先浓后淡、见尿补钾的原则进行。首先计算需要补充的2 4h总液量。液体计算：液体需要量=累积丢失量+生理维持量。累积丢失茸和生理维持量的计算同上。累积丢失液量的1 2 于前8 1 0h 输入，余毋在后余的1 6h内补足，补液张力为1 2 张一等张。维持液以1 3 张含钾盐水2 4h 均匀输入。继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行，一般给予含钾1 2 1
15、3 张盐水输入。患儿町耐受几服后，自由几服补充含钠、钾液体。二、小剂量胰岛素的应用胰岛素一般在补液后1h 开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样町以避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。小剂胰岛素最初最为O 1u(k g h)，町使用输液泵输入。血糖下降速度一般为每小时2 5m m o L L。胰岛素输注速度一般不低于0 0 5U(k g-h)。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正(连续2 次尿酮阴性，血p H 7 3，血糖下降至1 2m m o l L 以下)，必要时可输入含糖的1 3 一万方数据主堡蛆盘查!塑生鱼旦筮垒!鲞笙垒翅g
16、蝤望巡：堑塾璺兰塑。!吐盟：坠垒1 2 张晶体液，以维持血糖水平为8 1 2m m o l L。只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0 2 5U(k g 次)。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，每1 2 小时1 次，剂量按0 1U(k g h)计算。三、治疗中的评估内容1 生命体征：观察呼吸、脉搏、血压、体温等。2 意识状态：建议采用G l a s g o w 评分法进行评估。3 出入量：严格记录出入量，包括静脉输入液体及口服的液体，随时记录尿量，评估脱水程度的改变。4 胰岛素用量：注意小剂量胰岛素的静脉输入速度和总鼍，避免大量快速输入。5 尿和J I I L 糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。每小时检查尿糖和酮体并用微量J l I L 糖仪测血糖1 次，每2 4h 测静脉J I I L 糖和血酮1 次，两者进行对