1、养老健康档案首页姓名：性别：出生年月：老婚姻：民族：籍贯：省市人文化程度：主要职业：身份证号：基监护人:与老人关系：地址：本工作单位：联系电话：资其他联系方式 ：料提供人提供情况(属实)与老人关系（可靠）签字：医疗付费方式：医保 自费 外地医保 其他入院方介绍：入住须知入住协议 探视制度住入住时间：年月日时分 房间号：档案号：情进入房间方式：无需拐杖自己步行 步态：平稳 蹒跚 踉跄况自己使拐杖步行 别人扶行 坐轮椅 担架抬入 背或抱入目前疾病诊断传染病史：无 有。相关精神病史：无 有。病史个人生活史：吸烟无有支/日嗜酒： 无 有两/日过敏史：无 有 药物食物表现其他生命体征：T P次/分 R次
2、/分 BPmmHg一般发育：正常 异常营养：良好 一般 较差 很差情况自理能力：生活可以自理 需要部分协助 完全依赖体位：自动体位被动体位 强迫体位意识面容：慢性面容 急性面容 表情：痛苦焦虑恐惧安静意识状态：清醒意识模糊昏睡昏迷 查体：合作不合作语言语言表达： 清楚 含糊 不流利 语言困难 失语营饮食情况：正常 少量 流食 半流食 鼻饲体重：kg养口腔黏膜：完整 溃疡 缺牙 假牙 完全无咀嚼能力代皮肤情况：完整 红肿 皮疹 其他：谢压疮情况： 部位范围cm 伤口：部位范围cm排排尿情况：正常 尿失禁 尿频 膀胱造瘘 留置尿管导尿管更换日期泄排便情况：次数次/日 1 次/ 日 失禁 便秘 腹泻
3、 造瘘睡眠睡眠情况： 白日睡眠小时 夜间睡眠小时辅助睡眠：无有药物与活四肢活动：自如 无力 偏瘫 全瘫 骨折部位动骨折时间愈合程度监护人1、老人病情加重或突发病通知家属转院治疗 意 见1、亲爱的老人及家属：老人入住我机构，对此我们表示热烈的欢迎与亲切的问候，并尽心的为老人提供力所能及的服务，尽可能免除老人和家属的后顾之忧。但是，随着年龄的增长，老人的机体机能必将进倾行性减退，出现各种疾病，此为不可逆转的客观规律。2、老人身患多种疾病，在我院养老期间，随时可能出现病情急剧变化，情甚至危及生命，限于医务条件有限，既无法安全防范其发生，也无法告安全杜绝其不良后果。知3、我机构系养老机构，老人在此养老期间从医疗角度视同在家，受医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发生病危病重需要抢救，我们将尽快通知家属。家属应立即采取措施转院处理。如家属拒绝转院或在转院之前（急救车到达之前）产生的医疗风险由家属承担。建议护理级别：一级护理 二级护理 三级护理 四级护理 五级护理建档或评估人： 评估日期、时间：老人或监护人：3
