1、 23危重病人的监护 一、概 述 1、利用先进精密的医疗设备，对危重病人进行持续多方面的监测，根据所得的资料进行综合分析及采取相应的治疗措施，从而达到挽救生命，治愈疾病的目的。 2、有效地防止意外事件发生。二、内 容 1、常规监护2、分级监护3、系统监护（其中的循环系统监护）三、危重病人常规监护 （一）密切观察生命体征，并作好24小时动态变化记录。 1）体温 一、二级监护q2h,三级监护q4h测量 2）血压 一、二级监护q2h,有条件者行有创血压监测体温监测 1、正常体温 正常人体体温随测量部位不同而异，口腔舌下温度为36.337.2，腋窝温度为3637，直肠温度为3637.8。昼夜间可有轻微
2、波动，清晨稍低，起床后逐渐升高，下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1。 2、临床测量方法 （1）中心温度：临床常有直肠温度、食管温度、鼻咽温度、耳膜温度。 （2）体表温度 1）口腔和腋下温度：腋下温度一般比口腔温度低0.30.5；因口腔温度在临床应用上有诸多不便，被腋下温度代替。 2）平均皮肤温度 即： 平均皮肤温度0.3（胸壁温度上臂温度）0.2（大腿温度小腿温度） 3、温差的临床意义 （中心温度与平均皮肤温度的差值）正常情况下温差应小于2。 连续监测是了解外周循环灌注的指标。 1)温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 2)温差减小：提示病情好转，外周循环改善临床常用中心温度测量方法 无创
3、伤性动脉血压测定 根据袖套充气方式的不同，分为： 手动测压法：搏动显示法 听诊法 触诊法 自动测压法：自动间断测压法 自动连续测压法 手动测压法导致误差的因素有： (1)袖套：出现误差的最常见原因。袖套宽度应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜使用2 .5cm的袖套。 (2)放气速度：放气过快测量值偏低，尤其在心率偏慢时。以3mmHg/s或每次心跳放气2mmHg放气速度可提高测压的准确性。 (3)校对：血压计定期校对，误差不可3mmHg 。自动化无创测压法(NIBP） 自动间断测压法 ：优点：(1) 无创伤性，重复性好；(易于掌握） (2) 适用范围广泛，包括各年龄的人；(3) 自动化的血压监测，能够
4、按需要定时测压，省时省力；(4) 能够自动检出袖套的大小，确定充气量；(5) 血压超出设定的上下限时能自动报警。 （二）严格无菌操作 1）深静脉和动脉置管及各种引流管应及时更换局部敷料，并做好相应的观察护理 2）配药、配液体（尤其行胃肠外营养者） （三） 保证各种管道通畅。 1、 输液管道：尤其用微量泵输入血管活性药物 注意事项： 置管阻塞 置管脱出 液体外渗（置管阻塞、脱出、速度太快、液体粘滞度高） 避免办法： 露出进针部位、充分固定、多巡视、每班交代清楚。 不要将就：尤其在输入血管活性药物和高浓度钙剂时 快速补液时使用较粗的血管。 使用抗凝剂：动脉置管 解救办法： 重新置管 首诊负责 硫酸
5、镁湿敷 局部封闭：针对缩血管药（多巴胺、肾上腺素等）。常用酚妥拉明 2、各种引流管 负压引流管： 胸腔负压引流 心包负压引流 脑室内负压引流 外科手术后置放的各种引流管：尤其食道闭锁术后的胃肠引流管 （四）气管切开套管、气管插管 气管插管是否在气道内？方法：听诊、胸腔抬动、热气流、白雾、SpO2 （怎样区分气管插管是脱管还是分泌物堵塞？） （五）动态监测血气、电解质 要求第一次血气把乳酸选上 1、 PaCO2 2、PH、 HCO3- 3、乳酸 （六）监测血糖： 1、糖尿病：糖尿病酮症酸中毒易误诊脑炎和重度脱水 2、含糖液输入过快：麻醉科、重度脱水 （七）真实、及时、准确、完整地记录重症记录单，
6、准确记录出入量、各种化验数据和用药情况。 （八）观察各种引流物的颜色、量和形状并准确记录（包括大小便）。 （九）定时翻身、拍背，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。 （十）及时了解患者病情，做好患者及其家属的心理护理 。 （十一）制定常规护理计划并严格实施。 （十二）有专科特殊治疗及护理者，按各专科护理常规护理。如急性肾功能衰竭患者行腹膜透析、持续动静脉血液过滤或心肺脑复苏(CPCR)时，应按其常规观察护理。四、分级监护 根据病人全身脏器的功能状况及监测水平的不同需求，从重到轻分为一三级三级监护 适用于经过积极治疗，已脱离危险的恢复期病人和手术后的病人，生命体征稳定但仍需要在重症监护病房治疗者。
7、 监测内容：ICU常规监测项目，包括：心电、生命体征、尿量、液体出入平衡，三大常规、生化、血糖及胸片等。二级监护 适用于具备一个脏器衰竭的指征，需进行受损脏器支持治疗者。 监测内容：1、ICU常规监测项目频度增加2、根据受损脏器重点选择相应的监测项目，如血流动力学监测、呼吸功能监测、旰肾功能监测、脑功能监测等3、对可能继发的其他脏器功能改变采取针对性的监测手段一级监护 适用于具备两个以上脏器衰竭的病人。病情重、死亡率高。 监测内容：除常规项目及受损脏器功能监测外，对其他脏器功能亦应全面监测，据病情的进展，随时检查随时记录。五、系统监护 系统监护目前公认的多分为九大部分：心血管、肺、肾、胃肠道、
8、肝、水电介质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。（以心、肺、肾的监护为主）循环系统监护一般监测 心电监测 动脉压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测 一般监测 心率、心音、杂音、毛细血管再充盈时间等 心率监测 （1）判断心输出量： 在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加。但当心率太快时，由于心室舒服期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，心排血量亦减少。心率减慢时(50次/分)虽然充盈时间增加，每搏输出量增加，但由于心搏次数减少而使心输出量减少。临床上，进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。 （2）求算休克指数： 休克指数HR/SBp。血容量正常时，两者比例，即休克指数应等于0.5。休克指数等于
9、1时，提示失血量占血容量的2030。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的3050。 （3）估计心肌耗氧：心率与收缩压的乘积 （Rpp）反映了心肌耗氧情况。RppSBpHR。正常值应小于12000，若大于12000提示心肌负荷增加，心肌氧耗增加。 心电监护系统：由一台中央监测仪和若干台床边监测仪组成。床边监护仪的心电图信号可以通过导线，电话线或遥控输入中心监测仪。心电图监测的临床意义 (1)及时发现和识别心律失常 如各种有创监测、大手术或治疗均可引起心律失常。 (2)诊断心肌缺血如严重缺血、缺氧，高碳酸血症、酸碱失衡等均可导致心肌缺血、心律失常发生； (3)监测电解质改变 如低钾血症、低钙血症
10、、高镁血症等在心电图上都有特征性的改变； (4)观察起搏器的功能 安装临时及永久起搏器患者，监测心电图 对观察心脏起搏器的起搏与感知功能均非常重要。 创伤性动脉压监测 指征： 1）各类危重病人、循环机能不全，体外循环下心内直视手术，大血管外科及颅内手术等病人，均需连续监测周围动脉内压力。 2）严重低血压、休克和需反复测量血压的病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时，采用直接动脉内测压，即使压力低至3040mmHg，亦可准确地测量。 3）术中血流动力学波动大，病人需用血管 收缩药或扩张药治疗时，连续监测动脉内压力，不但可保证测压的准确性，且可及早发现使用上述药物引起的血压突然变化，如嗜
11、铬细胞瘤手术。 4）需反复采取动脉血样作血气分析的病人 测压时应注意的问题 ： 不同部位的压差 人仰卧时，测定主动脉、大动脉及其分支和周围动脉压力时，收缩压依次升高，而舒张压逐渐降低，脉压相应地增宽。如足背动脉收缩压可能较桡动脉高约10mmHg，而舒张压低约10mmHg。 直接测压和间接测压的比较 收缩压在100150mmHg范围之间，两者结果相仿 直接测得的动脉压比间接法略高，收缩压 常常会高出520mmHg 间接法测得的压力大于直接法时，多数系由于压力监测系统发生故障或操作欠妥而引起误差，包括监测仪零点的偏移 常见并发症及其预防 1)血栓 ：导管越粗，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围
12、的血流而形成血栓 2)栓塞 ：用肝素3)出血:4)感染:导管留置不要超过34日。当局部出现感染或有任何炎症征象时，即应立即拔除导管。 中心静脉压(CVP) 监测 测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。 中心静脉压适应证： 1）各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术；2）各种类型的休克；3）脱水、失血和血容量不足；4）心力衰竭；5）大量静脉输血、输液、或需要静脉高能量营养治疗者。 正常值及临床意义 ： CVP正常值：512cmH2O 小于25cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足； 大于1520cmH2O，表示右心功能不良或血容量超负荷
13、。 CVP注意事项 ： 1）判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。 2）将玻璃管零点置于第4肋间右房水平。 3）确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、 空气、管道无扭曲等。 4）测压时确保静脉内导管通畅无阻。 5）加强管理，严格遵守无菌操作。Swan-Ganz漂浮导管 利用Swan-Ganz导管进行心脏起搏及心输出量、混合静脉血氧饱和度、右心射血分数、连续心排血量测定等多种功能 主要应用范围： 1.区别心源性和非心源性肺水肿；2.指导正性肌力药和血管活性药治疗；3.诊断肺高压；4.发现心肌缺血；5.估计左心前负荷；6.指导体液治疗；7.帮助评估氧供需平衡。（在美国每年有100200万人应用Swan-Ganz导管，其费用高达20亿美元，在临床诊断和治疗中应用十分广泛 ）