1、 痹痹 证证 概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要 一一定义定义：痹证是感受风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，气血运行不畅，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，灼热、屈伸不利、甚或关节僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉 重者可内舍于脏。二二文献摘要文献摘要：1.内经内经提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。素问 痹论指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”素问 四时逆从论云：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”。2张仲景金匮要略有湿痹、血痹、历节之
2、名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。3巢元方渚病源候沦又称为“历节风”。朱丹溪格致余沦又称“痛风”。王肯堂证治准绳对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”。李中梓李中梓医宗必读医宗必读 痹痹阐明阐明“治风先治血，血行风自灭”“治风先治血，血行风自灭”的治则的治则。叶天士对痹久不愈，邪入于络，叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风，对临床均有较类药剔络搜风，对临床均有较大指导意义。大指导意义。三范围三范围 本病的临床表现多本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与与西医学的结
3、缔组织病、骨与关节等疾病相关，常见疾病如：关节等疾病相关，常见疾病如：风湿性关节炎、类风湿性风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等。增生性骨关节炎等。痹证的发生：与体质因素、气候条件、痹证的发生：与体质因素、气候条件、生活环境及饮食习惯等有密切关系。生活环境及饮食习惯等有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹感受外邪是痹证发生的外在条件。邪气痹阻经脉，气血运行不畅为其病机根本，病阻经脉，气血运行不畅为其病机根本，病变
4、多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。响脏腑。病因病因 风寒湿邪 素体虚弱 乘虚入侵乘虚入侵 肌肉肌肉 关节关节 筋脉筋脉 风湿热邪风湿热邪 素体阳盛 （或阴虚阳亢）寒邪入里化热 流注经络关节流注经络关节 经经 络络 阻阻 滞滞 气气 血血 运运 行行 不不 畅畅 风寒湿痹 风湿热痹 停痰停痰 关节肿胀畸形关节肿胀畸形 久病留瘀久病留瘀 肝肾气血亏虚肝肾气血亏虚 心痹心痹 痹 证 病因病机示意图病因病机示意图 病理小结病理小结 （一）涉及脏腑病位 病位：筋脉、关节、肌肉 涉及脏腑：心、脾、肝、肾 （二）病理因素：风、寒、湿、热、痰、瘀 （三）病机关键：经
5、脉痹阻，气血运行不畅 初期:邪在经脉，累及筋骨、肌肉、关节实证 病久:耗伤气血，损及肝肾 虚实夹杂 久治不愈痰瘀阻络尪尪痹 内舍脏腑脏腑痹 病势及转归：诊查要点诊查要点 一一、诊断依据诊断依据 1临床表现为肢体关节、筋骨、肌肉疼痛，临床表现为肢体关节、筋骨、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、僵硬、变形。肿大、僵硬、变形。2发病及病情的轻重常与劳累以及季节、发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。的发生和加重可与饮食不当有关。3本病
6、可发生于任何年龄，但不同年龄的本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。发病与疾病的类型有一定的关系。二、病证鉴别二、病证鉴别 痹证与痿证的鉴别：1相关部位的骨关节相关部位的骨关节x线和线和CT等影像学等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度病的病变部位与损伤程度。2实验室检查如抗溶血性链球菌实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率红细胞沉降率、C反应蛋白反应蛋白、黏蛋白黏蛋白、血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白、类风湿因子类风湿因子、血清抗核血清抗核抗体抗体、血清蛋白电泳血清蛋白电泳，血尿酸盐以及关节血尿酸盐
7、以及关节镜等检查镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断鉴别诊断。3心电图、有关血清酶及心脏彩色超声心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心。三、相关检查三、相关检查 辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点 (一一).辨邪气的偏盛辨邪气的偏盛 (二二).辨别虚实辨别虚实 行痹行痹痹痛游走不定痹痛游走不定属风邪盛；属风邪盛；痛痹痛痹痛势较甚痛势较甚，痛有定处痛有定处，遇寒加重遇寒加重属寒邪盛；属寒邪盛；着痹着痹关节酸痛关节酸痛、重着重着、漫肿漫肿属湿邪盛属湿邪盛 热痹热痹关节肿胀关节肿胀，肌肤锨红肌肤
8、锨红，灼热疼痛灼热疼痛属热邪盛属热邪盛。痰痰关节疼痛日久关节疼痛日久，肿胀局限肿胀局限，或见皮下结或见皮下结节；节；瘀瘀关节肿胀关节肿胀，僵硬僵硬，疼痛不移疼痛不移，肌肤紫暗肌肤紫暗或瘀斑等或瘀斑等。实实痹证新发，风、寒、湿、热之痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者；邪明显者；虚虚痹证日久，耗伤气血，损及脏痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足；腑，肝肾不足；虚实夹杂虚实夹杂病程缠绵，日久不愈，病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚、气血不足常为痰瘀互结，肝肾亏虚、气血不足之证。之证。二、治疗原则二、治疗原则 治疗基本原则治疗基本原则祛邪通络祛邪通络，缓急止缓急止痛痛祛风祛风、散寒散寒、除湿
9、除湿、清热清热、化痰化痰、行瘀行瘀，兼顾兼顾“宣痹通络宣痹通络”。还宜重视养血活血还宜重视养血活血，即所谓即所谓“治风先治血治风先治血，血行风血行风自灭自灭”。治寒宜结合温阳补火治寒宜结合温阳补火，即所谓即所谓“阳气并则阴凝散阳气并则阴凝散”治湿宜结合健脾益气治湿宜结合健脾益气，即所谓即所谓“脾旺能胜湿脾旺能胜湿，气足气足无顽麻无顽麻”。久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法。用之法。三、证治分类三、证治分类 1.风寒湿痹（1）行痹（2）痛痹（3）着痹 2.风湿热痹 3.痰瘀痹阻证 4.肝肾两虚证(1)行痹行痹 主证主证：肢体关节肢体关节、肌
10、肉疼痛酸楚肌肉疼痛酸楚，屈伸不利屈伸不利，可涉及肢体多个关节可涉及肢体多个关节，疼痛呈游走性疼痛呈游走性 兼证兼证：初起可见有恶风：初起可见有恶风、发热等表证发热等表证 舌脉：舌脉：舌苔薄白舌苔薄白，脉浮或浮缓脉浮或浮缓。证机概要证机概要：风邪兼夹寒湿：风邪兼夹寒湿，留滞经脉留滞经脉，闭阻闭阻气血气血。治法治法：祛风通络：祛风通络，散寒除湿散寒除湿。代表方代表方：防风汤加减：防风汤加减。本方有发散风寒本方有发散风寒、祛湿祛湿通络作用通络作用，适用于痹证风邪偏盛适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼游走性关节疼痛痛。1风寒湿痹风寒湿痹 常用药：防风常用药：防风、麻黄麻黄、桂枝桂枝、葛根葛根祛祛风散寒风
11、散寒，解肌通络止痛；解肌通络止痛；当归当归养血活血通络；养血活血通络；茯苓茯苓、生姜生姜、大枣大枣、甘草甘草健脾渗湿健脾渗湿，调和营卫调和营卫。加减：腰背酸痛为主者加减：腰背酸痛为主者，多与肾气虚有关多与肾气虚有关加杜仲加杜仲、桑寄生桑寄生、淫羊藿淫羊藿、巴戟天巴戟天、续断续断 若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。(2)痛痹痛痹 主证：肢体关节疼痛主证：肢体关节疼痛，痛势较剧痛势较剧，部位固定部位固定，遇寒则痛甚遇寒则痛甚，得热则痛缓得热则痛缓 兼证：关节屈伸不利兼证：关节屈伸不利，局部皮肤或
12、有寒冷感局部皮肤或有寒冷感 舌脉：舌质淡舌脉：舌质淡，舌苔薄白舌苔薄白，脉弦紧脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉留滞经脉，闭阻气闭阻气血血。治法：散寒通络治法：散寒通络，祛风除湿祛风除湿。代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛代表方：乌头汤加减。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显。常用药：制川乌常用药：制川乌、麻黄麻黄温经散寒温经散寒，通通络镇痛；络镇痛；芍药芍药、甘草甘草、蜂蜜蜂蜜缓急止痛；缓急止痛；黄芪黄芪益气固表益气固表，利血通痹利血通痹。加减：若寒湿甚者加减：若寒湿甚者制川乌可改用生川制川乌可改用生川
13、乌或生草乌；乌或生草乌；关节发凉关节发凉，疼痛剧烈疼痛剧烈，遇冷更甚遇冷更甚加附加附子子、细辛细辛、桂枝桂枝、干姜干姜、全当归全当归(3)着痹着痹 主证：肢体关节主证：肢体关节、肌肉酸楚肌肉酸楚、重着重着、疼痛疼痛，肿胀散漫肿胀散漫 兼证：关节活动不利兼证：关节活动不利，肌肤麻木不仁肌肤麻木不仁 舌脉：舌质淡舌脉：舌质淡，舌苔白腻舌苔白腻，脉濡缓脉濡缓。证机概要：湿邪兼夹风寒证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉留滞经脉，闭阻闭阻气血气血。治法：除湿通络治法：除湿通络，祛风散寒祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减代表方：薏苡仁汤加减。本方有健脾祛湿本方有健脾祛湿，发散风寒的作用发散风寒的作用，适用于痹证湿
14、邪偏盛适用于痹证湿邪偏盛，关节关节疼痛肿胀重着疼痛肿胀重着。常用药：薏苡仁常用药：薏苡仁、苍术苍术、甘草甘草益气健脾益气健脾除湿；除湿；羌活羌活、独活独活、防风防风祛风除湿；祛风除湿；麻黄麻黄、桂枝桂枝、制川乌制川乌温经散寒温经散寒，祛湿止祛湿止痛痛 当归当归、川芎川芎养血活血通脉养血活血通脉。加减：若关节肿胀甚者加减：若关节肿胀甚者加萆解加萆解、木通以木通以利水通络；利水通络；若肌肤麻木不仁若肌肤麻木不仁加海桐皮加海桐皮、稀茜草以祛稀茜草以祛风通络；风通络；若小便不利若小便不利，浮肿浮肿加茯苓加茯苓、泽泻泽泻、车前车前子以利水祛湿；子以利水祛湿；若痰湿盛者若痰湿盛者加半夏加半夏、南星南星。久
15、痹风、寒、湿偏盛不明显者久痹风、寒、湿偏盛不明显者可可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有剂，该方具有益气和营益气和营，祛风胜湿祛风胜湿，通络止痛通络止痛之功效，临证可根据感受外之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随证加减。邪偏盛情况随证加减。2风湿热痹 主证：游走性关节疼痛主证：游走性关节疼痛，可涉及一个或多可涉及一个或多个关节个关节，活动不便活动不便，局部灼热红肿局部灼热红肿，痛不可痛不可触触，得冷则舒得冷则舒，可有皮下结节或红斑可有皮下结节或红斑 兼证：常伴有发热兼证：常伴有发热、恶风恶风、汗出汗出、口渴口渴、烦躁不安等全身症状烦躁不安等全身症状。舌
16、脉：舌质红舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻舌苔黄或黄腻，脉滑数或脉滑数或浮数浮数 证机概要：风湿热邪壅滞经脉证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻气血闭阻不通不通 治法：清热通络治法：清热通络，祛风除湿祛风除湿。代表方：白虎桂枝汤加味；代表方：白虎桂枝汤加味；（或宣痹汤或宣痹汤加减加减）前方以清热宣痹为主前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿热象明显者；后方重在清热利湿，宣痹通络宣痹通络，适用于风湿热痹适用于风湿热痹，关节疼痛明显者关节疼痛明显者。常用药：白虎汤常用药：白虎汤清热除烦清热除烦，养胃生津；养胃生津；桂枝桂枝疏风解肌通络疏风解肌通络。黄柏黄柏、连翘连翘、忍冬藤忍冬藤清热解毒清热解毒，除湿除湿通络；通络；海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，活血通络，祛风除湿祛风除湿。加减：若皮肤有红斑者加减：若皮肤有红斑者加丹皮加丹皮、赤芍赤芍、生地生地、紫草以清热凉血紫草以清热凉血，活血化瘀；活血化瘀；若发热、恶风、咽痛者若发热、恶风、咽痛者加荆芥、加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热