1、反流性食管炎反流性食管炎 概述 由于胃、十二指肠内容物反流至食管引由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害，常合并起烧心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。食管炎。与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关 胃食管反流病胃食管反流病 gastroesophageal reflux disease reflux esophagitis non-erosive reflux disease Barretts esophagus GERD 胃食管反流病的分类 非糜烂性反流病非糜烂性反流病(N
2、ERD)反流性食管炎反流性食管炎(RE)Barrett食管食管 以往以往 胸骨后痛胸骨后痛 哮喘、咳嗽哮喘、咳嗽 夜间呼吸困难夜间呼吸困难 咽喉炎咽喉炎 溃疡溃疡 食管狭窄食管狭窄 消化道出血消化道出血 不典型增生不典型增生 食管腺癌食管腺癌 现在现在 流行病学流行病学 西方国家十分常见西方国家十分常见 7%15%我国北京和上海地区我国北京和上海地区 5.77%婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育营养不良育营养不良 GERD是最常见的消化病之一是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)症状发病率 8.97%GERD发病率 5.77%RE发病率 1.92%
3、潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；4 抗反流机制 反流物攻击作用 抗反流屏障障碍抗反流屏障障碍 LOS 功能障碍功能障碍 裂孔疝裂孔疝 症状症状 食管炎食管炎 并发症并发症 胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶 胆汁反流胆汁反流 下食管括约肌功能障碍下食管括约肌功能障碍 LES (lower esophageal sphincter)LES静息压力 LES一过性松弛（transient LES relaxations,TLESRs）非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间810秒，常伴有胃食管反流。食管清除 蠕动性收缩、唾液中和 膈脚 主动收缩形成高压带 食管粘膜屏障 黏液、上皮紧密连接、粘
4、膜下丰富血供 胃运动功能 排空延迟 反流物的质和量反流物的质和量 胃酸 胃蛋白酶 胆汁 （DGER）混合反流 反流物与粘膜接触时间反流物与粘膜接触时间 不同反流物对食管粘膜的损伤作用不同反流物对食管粘膜的损伤作用 反流物的损伤作用与其酸性正相关，反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH2时时损伤作用最强损伤作用最强 胃蛋白酶的活性在胃蛋白酶的活性在pH4时减弱时减弱 食管酸暴露的时间与损伤呈正相关食管酸暴露的时间与损伤呈正相关 十二指肠胃食管反流加重损伤十二指肠胃食管反流加重损伤 继发因素继发因素 进行性系统性硬化症进行性系统性硬化症 妊娠及其他病因引起呕吐妊娠及其他病因引起呕吐 长期放置胃管、三
5、腔管等长期放置胃管、三腔管等 病理学病理学 早期早期 病变轻微期病变轻微期 粘膜充血粘膜充血 上皮层上皮层 中期中期 炎症进展及糜烂形成期炎症进展及糜烂形成期 粘膜肌层以上粘膜肌层以上 晚期晚期 溃疡形成及炎性增生期溃疡形成及炎性增生期 粘膜下层，很少侵及肌层粘膜下层，很少侵及肌层 常见症状常见症状 烧烧 心心 最常见、最特异最常见、最特异 胸胸 痛痛 反酸嗳气反酸嗳气 吞咽障碍吞咽障碍 报警症状报警症状 吞咽困难吞咽困难 吞咽痛吞咽痛 黑粪黑粪 呼吸困难呼吸困难 体重减轻体重减轻 非典型症状非典型症状 胸痛胸痛 消化不良症状消化不良症状 嗳气嗳气/腹胀腹胀 声音嘶哑声音嘶哑 咽痛咽痛 咳嗽咳
6、嗽 典型症状典型症状 烧心烧心 反酸反酸 烧心烧心 简单定义简单定义 起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感 -常于餐后2小时内发生 -服抗酸剂立即缓解 -可伴有口腔内酸味或食物味道 食管以外症状食管以外症状 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 声声 嘶嘶 并发症症状并发症症状 吞咽困难吞咽困难 上消化道出血上消化道出血 食管穿孔食管穿孔 内镜表现内镜表现 明确有无反流性食管炎明确有无反流性食管炎 进行分级判断严重程度进行分级判断严重程度 内镜分级内镜分级（1996年洛杉矶）年洛杉矶）A 粘膜皱襞表面粘膜破损，但破损直径粘膜皱襞表面粘膜破损，但破损直径5mm,但但 破损间无融合破损间无融合 C 粘膜破损相互融
7、合粘膜破损相互融合,但未环绕食管壁四周但未环绕食管壁四周 D 粘膜破损相互融合粘膜破损相互融合,并累及至少食管四壁并累及至少食管四壁75%GERD功能检查的适应症功能检查的适应症 有典型有典型GERD症状症状,但内镜检查阴性者但内镜检查阴性者;非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者症状须明确病因者;难治性症状患者难治性症状患者;抗反流术前了解反流量及原因抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效抗反流术后判断疗效 方法方法 食管食管24h pH监测监测 酸灌注试验酸灌注试验 核素胃核素胃-食管反流食管反流测定测定 食管测压食管测压 胃排
8、空时间测定胃排空时间测定 食管食管24h pH监测指标及正常值监测指标及正常值 DeMeester 正常值 许国铭正常值p p H H 4 4反反流流次次数数5066p p H H 4 4总总时时间间4.24立立位位p p H H 4 4时时间间%6.34.3卧卧位位p p H H 4 4时时间间%1.25min=3=3最 长 反 流 时 间(5min)9.218症状指数：实际反流症状的次数占总症状指数：实际反流症状的次数占总 症状次数的百分比。症状次数的百分比。50%有临床意义。有临床意义。评价：目前认为是诊断评价：目前认为是诊断GERD的金标准。的金标准。Acid perfusion te
9、st (Bernstein test)方法：插鼻胃管（方法：插鼻胃管（30cm）先先滴滴NS 1012ml/min,15min，继滴，继滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min 结果：阴性结果：阴性 注酸注酸30min无症状无症状 阳性阳性 两次引起疼痛或烧灼感两次引起疼痛或烧灼感 评价：诊断评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值引起的胸痛具重要价值 食管测压的检查指标食管测压的检查指标 LES的静息压力的静息压力 LES的松弛率的松弛率 食管体部收缩幅度食管体部收缩幅度 传播方式传播方式 UES的静息压力及松弛率的静息压力及松弛率 评价：评价：发现食管动力异常或频繁的发现食管动力异常或
10、频繁的TLESRs 了解胃食管反流的发生机制了解胃食管反流的发生机制 指导治疗方案的选择，尤其是否行指导治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术抗反流手术 放射性核素检查方法简便，但短时间扫放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况。描难于充分了解真实的反流情况。对儿童疑有对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病或反流相关的肺部病变有一定价值变有一定价值 食管吞钡食管吞钡X线检查线检查 可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝 阳性率不高阳性率不高 诊断诊断 因反流症状反流症状就诊，内
11、镜下见食管远端炎食管远端炎症，无其他病因食管炎的依据；烧心，反酸烧心，反酸 诊断诊断 有明显反流症状明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管反流异常胃食管反流异常增加。NERD 鉴别诊断鉴别诊断 消化性溃疡、功能性消化不良消化性溃疡、功能性消化不良 心源性胸痛心源性胸痛 其他原因的食管炎其他原因的食管炎 贲门失弛缓症、食管癌贲门失弛缓症、食管癌 支气管哮喘支气管哮喘 排除继发因素排除继发因素 并发症并发症 食管狭窄食管狭窄 出血穿孔出血穿孔 Barrett 食管食管 Barrett 食管食管 下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。所取代。化生
12、的上皮有胃、小肠、和结肠上皮化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮 长期慢性长期慢性GERD的严重并发症的严重并发症 部分可发展为食管腺癌部分可发展为食管腺癌 合并食管腺癌高合并食管腺癌高3050倍倍 治疗目的治疗目的 缓解症状缓解症状 愈合食管炎愈合食管炎 防治并发症防治并发症 防止复发防止复发 治治 疗疗 一般治疗一般治疗 改变生活方式改变生活方式 药物治疗药物治疗 antacid histamin2 receptor antagonists proton pump inhibitor prokinetic agents 基础治疗基础治疗 调整生活方式调整生活方式 应贯穿于整个治疗应贯穿于整个治
13、疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前睡前3小时内不再进食、避免餐后即刻小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。平卧、最好戒烟。改 变 生活方式 戒烟 停用某些药物 茶硷抗胆硷药 饮食少量 禁夜宵 脂肪 减少某些食物 酒、咖啡、洋葱等 抬高床头 体重 药物治疗药物治疗 抑酸是主要治疗措施抑酸是主要治疗措施 粘膜保护剂作用甚微粘膜保护剂作用甚微 促动力剂效果与促动力剂效果与H2RA相似相似 需维持治疗需维持治疗 注意胆盐在
14、注意胆盐在GERD中作用中作用 GERD治疗手段 胃黏膜保护剂 抑酸剂 促动力药 胃酸抑制 药物 H2RA PPI 抑酸药物 H+抑酸剂 H+H+多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂 作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，能受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加增进食管蠕动，增加LES张力及收缩幅度，促张力及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。胃排空。还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十
15、二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与抑酸剂合并使用。要与抑酸剂合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。多潘立酮（吗叮林）多潘立酮（吗叮林）加快胃排空，对食管清除的作用相对较加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱，弱，临床用于功能性消化不良治疗临床用于功能性消化不良治疗 长期使用有报道可引起血中催乳素水平长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。象。常用剂量为：多潘立酮，常用剂量为：多潘立酮，1020 mg，每日每日3次，饭前服用。次，饭前服用
16、。西沙必利（商品名普瑞博思）西沙必利（商品名普瑞博思）1988年首次在瑞典上市，年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，为是甲苯酰胺的衍生物，为5-羟色胺（羟色胺（5-HT）受）受体激动剂体激动剂 作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元5-HT受体，增加乙酰胆碱的释放受体，增加乙酰胆碱的释放 改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动力药全胃肠道动力药 对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物减少十二指肠内容物-胃反流胃反流 剂量为：西沙必利，剂量为：西沙必利，510 mg，每日，每日3次次 西沙必利的副作用西沙必利的副作用 腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失 有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用管副作用 心电图异常：心电图异常：Q波延长、波延长、Q-T间期延长、