1、无无ST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征 北京大学第一医院心内科北京大学第一医院心内科 洪洪 涛涛 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不稳定心绞痛的分类不稳定心绞痛的分类 初发劳力型心绞痛，初发劳力型心绞痛，2月月 恶化劳力型心绞痛，恶化劳力型心绞痛，2月月 静息型心绞痛，静息型心绞痛，1月月 急性心梗后心绞痛，急性心梗后心绞痛，48小时小时 1月月 变异性心绞痛变异性心绞痛 不稳定心绞痛的不稳定心绞痛的Braunwald分类分类 原发性原发性继发性继发性心梗后心梗后初发型初发型,恶化型恶化型无静息痛无静息痛IAIBIC静息痛静息痛,48hr 内无发作内无发作IIAIIBIIC静息痛静
2、息痛,20分钟）分钟）体征：体征：肺水肿肺水肿(很可能与缺血有关很可能与缺血有关)、新出现、新出现MR杂音或原杂音或原有的有的MR杂音加重、杂音加重、S3 或新出现罗音或罗音增多、低血压、或新出现罗音或罗音增多、低血压、心动过缓、心动过速心动过缓、心动过速 年龄：年龄：75岁岁 ECG：静息时心绞痛有一过性静息时心绞痛有一过性ST改变改变0.05mV、新的新的或推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速或推测是新的束支传导阻滞、持续性心动过速 心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：明显上升（明显上升（TnT或或TnI0.1ng/mL）不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性不稳定心绞痛病人近期死亡或非致命性M
3、I的危险的危险 中中 危危 病史：病史：以前有过以前有过MI、外周血管或脑血管病、或做过外周血管或脑血管病、或做过CABG、以前服阿司匹林以前服阿司匹林 症状：症状：长时间静息心绞痛（长时间静息心绞痛（20分钟）现已消减，中高度分钟）现已消减，中高度疑似疑似CAD、静息时心绞痛（静息时心绞痛（70岁岁 ECG：T波倒置波倒置0.2mV、病理性病理性Q波波 心肌损伤标志物：心肌损伤标志物：稍上升（稍上升（TnT0.01但但65岁岁 CAD危险因素超过危险因素超过3项项 既往冠脉造影有超过既往冠脉造影有超过50%的狭窄的狭窄 发病时心电图有发病时心电图有ST段变化段变化 最近最近24小时内有小时内
4、有2次以上心绞痛发作次以上心绞痛发作 使用阿司匹林不足使用阿司匹林不足7天天 血清心肌损害标志物增高血清心肌损害标志物增高 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不同心肌损害标志物的优缺点不同心肌损害标志物的优缺点 CK-MB 与骨骼肌疾病与骨骼肌疾病/损伤之损伤之间缺乏特异性间缺乏特异性 心梗早期心梗早期(36 h)以及梗死以及梗死面积较小时敏感性较面积较小时敏感性较低低 快速、准确、效快速、准确、效-价比价比高高 能检出早期再梗死能检出早期再梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 不同心肌损害标志物的优缺点不同心肌损害标志物的优缺点 与骨骼肌疾病或损伤与骨骼肌疾病或损伤之间特异性很低之间特异性很低 持
5、续时间很短持续时间很短 敏感性高敏感性高 可用于早期筛查可用于早期筛查 可检出有无再灌注可检出有无再灌注 对排除诊断最有用对排除诊断最有用 肌红蛋白肌红蛋白 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 心梗早期（发病心梗早期（发病6小时小时以内）敏感性低以内）敏感性低 检出晚期小面积再梗检出晚期小面积再梗死的能力有限死的能力有限 可用于危险度分层可用于危险度分层 敏感性和特异性好于敏感性和特异性好于CK-MB 可检出最近可检出最近2周内的梗周内的梗死死 可用于选择治疗方案可用于选择治疗方案 可检出再灌注可检出再灌注 不同心肌损害标志物的优缺点不同心肌损害标志物的优缺点 肌钙蛋白肌钙蛋白 急性冠脉综合征急性冠
6、脉综合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 TnI升高的患者复杂病变的比例明显增高升高的患者复杂病变的比例明显增高 急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理 危险分层危险分层 适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗 高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验荷试验 根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定定PCI或或CABG 长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 It doesnt work!Thrombolytic Therapy in Unstable Angina 急性冠
7、脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗 尽早给以阿司匹林并长期用药尽早给以阿司匹林并长期用药 不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷格雷 在抗血小板基础上加用静脉肝素或皮下在抗血小板基础上加用静脉肝素或皮下LMWH 持续缺血或有高危因素或拟行早期持续缺血或有高危因素或拟行早期PCI者者加用血小板加用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 Active Treatment Inferior Active Treatment Superior Trials Patients with event(%)Ri
8、sk ratio(95%CI)P-value Active Placebo N （%Death or MI）ASA vs placebo 2448 6.4 12.5 0.0005 UFH+ASA vs ASA 999 2.6 5.5 0.018 LMWH+ASA vs ASA 2629 2.0 5.3 0.0005 All GP IIb/IIIa+UFH+ASA vs UFH+ASA 17044 5.1 6.2 0.0022 抗血小板及抗凝治疗抗血小板及抗凝治疗 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 氯吡格雷氯吡格雷 可降低可降低PCI后支架急性闭塞率，耐受性后支架急性闭塞率，耐受性好于噻氯吡啶好于噻
9、氯吡啶(CLASSICS)作用比阿司匹林强作用比阿司匹林强(CAPRIE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 PCI中使用中使用GP IIb/IIIa拮抗剂的作用拮抗剂的作用 各种各种IIb/IIIa受体拮抗剂可减少受体拮抗剂可减少PCI并发症并发症 如果在如果在PCI时开始使用，时开始使用，Abciximab比比tirofiban减少并发症的作用强减少并发症的作用强(Target)ACS行行PCI时应鼓励使用该类药物，植入支时应鼓励使用该类药物，植入支架者用药后不良事件发生率降低架者用药后不良事件发生率降低 行行PCI的糖尿病人使用的糖尿病人使用Abciximab能降低并能降低并发症和发症和TLR
10、发生率发生率 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 接受介入治疗者不良事件发生率最低接受介入治疗者不良事件发生率最低 尚无使用该类药物尚无使用该类药物4872小时、不行介入小时、不行介入治疗降低并发症的研究资料治疗降低并发症的研究资料 该类药物首先应该用于有高危因素（该类药物首先应该用于有高危因素（ST变变化、肌钙蛋白升高、用药不能控制症状、化、肌钙蛋白升高、用药不能控制症状、心肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作心肌缺血负荷大）的患者作为心导管操作前的过渡手段前的过渡手段 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 静脉静脉GP IIb/IIIa拮抗剂在拮抗剂在ACS中的作用中的作用 Sibrafibin,Orbo
11、fiban,Xemilofibin 33000例患者例患者 死亡危险增高死亡危险增高27%有很强的增高危险的趋势有很强的增高危险的趋势 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 口服口服GP IIb/IIIa拮抗剂的研究拮抗剂的研究 Class I 有静息心绞痛发作者卧床有静息心绞痛发作者卧床休息休息并行持续心电并行持续心电监护监护 胸痛发作时胸痛发作时硝酸甘油硝酸甘油舌下含服或喷雾，继之以持舌下含服或喷雾，继之以持续静滴续静滴 缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸缺氧、紫绀或呼吸窘迫者吸氧氧，行氧饱和度监测，行氧饱和度监测或血气分析保证或血气分析保证SaO290%硝酸甘油不能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及硝酸甘油不
12、能迅速缓解症状或发生急性肺水肿及/或严重焦虑的患者静脉注射或严重焦虑的患者静脉注射吗啡吗啡 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 抗缺血治疗抗缺血治疗 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 抗缺血治疗抗缺血治疗 Class I 胸痛发作者给胸痛发作者给 受体阻滞剂受体阻滞剂，首剂可，首剂可静脉注射静脉注射 有有 受体阻滞剂禁忌症而持续或反复发生缺血者给受体阻滞剂禁忌症而持续或反复发生缺血者给非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(如如 verapamil 或或 diltiazem)经硝酸酯类及经硝酸酯类及 阻滞剂治疗血压仍高者、左室收缩阻滞剂治疗血压仍高者、左室收缩功能降低或有充血性心力衰竭者以及合
13、并糖尿病功能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病的的ACS患者给以患者给以ACEI治疗治疗 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 抗缺血治疗抗缺血治疗 Class IIa 已使用足量已使用足量 受体阻滞剂和硝酸酯类药物而受体阻滞剂和硝酸酯类药物而仍有缺血复发者口服长效钙离子拮抗剂仍有缺血复发者口服长效钙离子拮抗剂 所有患者均给以所有患者均给以ACEI 已行强化药物治疗仍有持续性或频繁发作已行强化药物治疗仍有持续性或频繁发作严重缺血的患者、介入检查前后血流动力严重缺血的患者、介入检查前后血流动力学不稳定的患者给以学不稳定的患者给以IABP支持支持 抗缺血治疗抗缺血治疗 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 C
14、lass IIb 用非二氢吡啶类缓释钙离子拮抗剂代替用非二氢吡啶类缓释钙离子拮抗剂代替 阻阻滞剂滞剂 即刻释放型非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与即刻释放型非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与 阻滞剂合用阻滞剂合用 急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理 危险分层危险分层 适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗 高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验荷试验 根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定定PCI或或CABG 长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 UA/NSTEMI的治疗决策的
15、治疗决策 心导管术心导管术 早期介入疗法早期介入疗法 对因不稳定心绞痛及对因不稳定心绞痛及NSTEMI入院的全部患者入院的全部患者行早期介入检查行早期介入检查 早期保守疗法早期保守疗法 仅对复发性或难治性胸痛仅对复发性或难治性胸痛患者或强化治疗下仍能诱患者或强化治疗下仍能诱发缺血者行介入检查发缺血者行介入检查 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 UA/NSTEMI的介入和保守疗法的介入和保守疗法 支持保守疗法的试验支持保守疗法的试验 TIMI IIIB (Circulation 1994;89:1545)VANQWISH (NEJM 1998;338:1785)OASIS Registry(Lanc
16、et 1998;352:507)支持介入疗法的试验支持介入疗法的试验 FRISC II (Lancet 1999;354:708)TACTICS,TIMI-18(NEJM 2001;344:1879)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ACC/AHA对对NSTEMI/UA的治疗指南的治疗指南 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 改善改善UA患者患者PCI效果的途径效果的途径 支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，支架：非缠绕型结构的支架适当地释放，植入后采用噻氯吡啶或氯吡格雷治疗植入后采用噻氯吡啶或氯吡格雷治疗 GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂:PCI术前或术术前或术中使用中使用 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征的处理急性冠脉综合征的处理 危险分层危险分层 适当的紧急药物治疗适当的紧急药物治疗 高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负高危患者明确冠脉病变情况，其他患者行负荷试验荷试验 根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决根据冠脉病变程度、左室功能和全身状况决定定PCI或或CABG 长期药物治疗，纠正危险因素长期药物治疗，纠正危险因素 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 UA介入治疗与