1、急危重症中无创血流 动力学监护的临床应用 江油市人民医院急诊科江油市人民医院急诊科 宋清泉宋清泉 急危重症监测的目的 评估疾病的严重程度评估疾病的严重程度 连续评价器官功能状态连续评价器官功能状态 早期发现高危因素早期发现高危因素 指导疾病诊断和鉴别诊断指导疾病诊断和鉴别诊断 实现滴定式和目标性的治疗实现滴定式和目标性的治疗 评价加强治疗的疗效评价加强治疗的疗效 急危重症监测的一般原则 了解监测技术的适应症和禁忌症了解监测技术的适应症和禁忌症 系统与重点监测相结合系统与重点监测相结合 根据疾病发展规律调整监测方案根据疾病发展规律调整监测方案 合理应用无创与有创监测技术合理应用无创与有创监测技术
2、 早期监测与筛查早期监测与筛查 急危重症血流动力学监护急危重症血流动力学监护 有创血流动力学监护：有创动脉压，中心静脉压，有创血流动力学监护：有创动脉压，中心静脉压，SwanSwanGanzGanz导管肺动脉楔（导管肺动脉楔（PAWP)PAWP)，脉搏指示连续，脉搏指示连续心排血量技术心排血量技术(PiCC0)(PiCC0)无创血流动力学监护：心阻抗血流图（无创血流动力学监护：心阻抗血流图（ICGICG），），超声心动图（超声心动图（UCGUCG），多普勒心排血量监测，），多普勒心排血量监测，二氧化碳无创心排血量测定二氧化碳无创心排血量测定 ICG与Swanganz 国内外大量研究显示：在麻醉
3、术中、心力衰竭患国内外大量研究显示：在麻醉术中、心力衰竭患者中通过者中通过ICGICG无创血流动力学监测系统监测的无创血流动力学监测系统监测的COCO与与经典的利用有创经典的利用有创SwanSwanGansGans导管温度稀释法监测导管温度稀释法监测的的COCO有显著的相关性。有显著的相关性。有创监护特点：较准确，有创，并发症，费用高，有创监护特点：较准确，有创，并发症，费用高，操作时间长，一次性使用操作时间长，一次性使用 无创监护特点：准确，无创，无并发症，费用相无创监护特点：准确，无创，无并发症，费用相对低，操作简单，连续，可重复使用对低，操作简单，连续，可重复使用 急危重症中无创血流动力
4、学监护急危重症中无创血流动力学监护（一）心阻抗血流图（一）心阻抗血流图（ICGICG）（二）超声心动图（二）超声心动图（UCGUCG）（三）（三）多普勒心排血量监测多普勒心排血量监测 （四）二氧化碳无创心排血量测定（四）二氧化碳无创心排血量测定 基本生命体征监测基本生命体征监测 急危重症无创无创血流动力学监护急危重症无创无创血流动力学监护 心阻抗血流图（心阻抗血流图（(Impedance Cardiography(Impedance Cardiography，ICGICG）：是采用胸腔阻抗的方法，连续无创）：是采用胸腔阻抗的方法，连续无创的监测血流动力学变化和对心功能进行评的监测血流动力学变化
5、和对心功能进行评价。该方法操作简单、安全、连续，主要价。该方法操作简单、安全、连续，主要使用于不宜或短时间内不能进行有创操作使用于不宜或短时间内不能进行有创操作的患者。它研究每个心动周期胸部电阻抗的患者。它研究每个心动周期胸部电阻抗的变化，其变化与心脏、大血管血流的容的变化，其变化与心脏、大血管血流的容积密切相关，通过公式计算出积密切相关，通过公式计算出COCO值。与微值。与微机相连可动态监测机相连可动态监测COCO及其有关的血流动力及其有关的血流动力学参数。学参数。心阻抗血流图原理心阻抗血流图原理 其基本原理是欧姆定律其基本原理是欧姆定律(电阻电阻=电压电压/电流电流)。19661966年年
6、KubicekKubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化,推导出著名的推导出著名的Kubicek Kubicek 公式。公式。19811981年年SramekSramek提出胸腔是锥台型，因此改良了提出胸腔是锥台型，因此改良了Kubicek Kubicek 公式，应用公式，应用8 8只电极分别安置在颈根部和只电极分别安置在颈根部和剑突水平，测量心动周期胸部电阻抗的变化来测剑突水平，测量心动周期胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间（定左心室收缩时间（systolic time systolic time interval,STI)interval,STI)和计算每
7、搏量和计算每搏量,通过微处理机，自通过微处理机，自动计算动计算CO,CO,并演算出一系列心功能参数。并演算出一系列心功能参数。SV=(VeptTSV=(VeptTZ/sec)/ZoZ/sec)/Zo 心阻抗血流图发展史心阻抗血流图发展史 19661966年人们利用胸阻抗的原理，电流通过年人们利用胸阻抗的原理，电流通过胸部的阻抗也产生相应的变化这一原理发胸部的阻抗也产生相应的变化这一原理发明了明了TEBTEB无创血流动力学监测。无创血流动力学监测。2O2O世纪世纪9O9O年代末期，年代末期，TEBTEB血流动力学监测技血流动力学监测技术获得了突破性的进展，阻抗信号波动通术获得了突破性的进展，阻抗
8、信号波动通过创新的过创新的ZMARCTM ZMARCTM 算法算法(调整主动脉顺应性调整主动脉顺应性算法算法)，19981998年该算法通过美国年该算法通过美国FDAFDA认证，认证，处理后可提供多个血液动力学参数处理后可提供多个血液动力学参数 心阻抗血流图（心阻抗血流图（ICGICG）4 4对电极，分别贴于颈部和胸部对电极，分别贴于颈部和胸部 70Khz70Khz的高频，低辐（的高频，低辐（2.52.5毫安）的交流电毫安）的交流电信号通过胸部传导信号通过胸部传导 电信号循阻力最小路径传导电信号循阻力最小路径传导-主动脉主动脉 每次心跳，主动脉内血流速度每次心跳，主动脉内血流速度/容量的变化，
9、容量的变化，测得阻抗测得阻抗 通过阻抗变化计算出通过阻抗变化计算出SVSV 心阻抗血流图使用范围心阻抗血流图使用范围 ICG 监护适用于身高范围为122-229cm、体重范围为30159kg的成人、小儿。ICG 监护不能用于安装了每分钟通气量式(MV)起搏器，且MV传感器功能打开的病人。ICGICG主要监测内容及意义主要监测内容及意义 参数参数 单位单位 参考值参考值 定义定义 SVSV mlml 6060-130130 每次心跳搏动由左心室泵出的血每次心跳搏动由左心室泵出的血液总量液总量 C.O.C.O.L/minL/min 4.54.5-8.58.5 每分钟内由左心室所泵出的血液每分钟内由
10、左心室所泵出的血液总量总量 C.I.C.I.L/min/m2L/min/m2 2.52.5-4.04.0 经过体表面积标准化处理后的心经过体表面积标准化处理后的心输出量输出量 SVRSVR DS/cm5DS/cm5 770770-15001500 血液在动脉系统内流动所遇到的血液在动脉系统内流动所遇到的阻力，（通常所称后负荷）阻力，（通常所称后负荷）TFCTFC /k/k 男男3030-5050 女女2121-3737 主要通过对血管内、肺泡内以及主要通过对血管内、肺泡内以及胸腔内的组织间液检测得出的胸胸腔内的组织间液检测得出的胸腔内的电传导率腔内的电传导率 ICGICG主要监测内容及意义主要
11、监测内容及意义 参数参数 名称名称 单位单位 参考值参考值 定义定义 SISI 每搏输每搏输出指数出指数 ml/ml/3535-6565 经过体表面积标准化处理后的每搏经过体表面积标准化处理后的每搏输出量输出量 SVRISVRI 外周血外周血管阻力管阻力指数指数 DS/cm5DS/cm5 16801680-25802580 经过体表面积标准化处理后的血液经过体表面积标准化处理后的血液在动脉系统内流动所遇到的阻力在动脉系统内流动所遇到的阻力 VIVI 速度指速度指数数 /1000s/1000s 3333-6565 主动脉内血流的最大速率主动脉内血流的最大速率 ACIACI 加速指加速指数数 /1
12、00s2/100s2 男男7070-150150 女女9090-170170 主动脉内血流的初次激发，这一过主动脉内血流的初次激发，这一过程将发生在主动脉瓣刚打开后的最程将发生在主动脉瓣刚打开后的最初初1010-2020毫秒之内毫秒之内 ICGICG主要监测内容及意义主要监测内容及意义 参数参数 名称名称 单位单位 参考值参考值 定义定义 PEFPEF 预射血预射血间期间期 msms 取决于心取决于心率率 从左心室出现电激发开始至主动从左心室出现电激发开始至主动脉瓣打开这段时间脉瓣打开这段时间 LVETLVET 左心室左心室射血时射血时间间 msms 取决于心取决于心率率 从主动脉瓣打开至主动
13、脉瓣关闭从主动脉瓣打开至主动脉瓣关闭之间的时间间隔之间的时间间隔 STRSTR 收缩时收缩时间比率间比率 无无 0.300.30-0.500.50 生物电机机械收缩期比率生物电机机械收缩期比率 ICGICG主要监测内容及意义主要监测内容及意义 参数参数 名称名称 单位单位 参考值参考值 定义定义 LCWLCW 左心室做左心室做功功 kg.mkg.m 5.45.4-1010 为了泵出血液，左心室每为了泵出血液，左心室每分钟所必须做出的功的总分钟所必须做出的功的总量量 LCWILCWI 左心室做左心室做功指数功指数 kg.m/kg.m/3.03.0-5.55.5 经过体表面积标准化处理经过体表面积
14、标准化处理后的左心室做功后的左心室做功 HRHR 心率心率 bpmbpm 6060-100100 心脏每分钟跳动的次数心脏每分钟跳动的次数 ICGICG的临床应用的临床应用 目前主要用于：急、危、重症患者的血流目前主要用于：急、危、重症患者的血流动力学状态监测评价；围手术期高危患者动力学状态监测评价；围手术期高危患者的血流动力学监护；患者心脏功能评价和的血流动力学监护；患者心脏功能评价和动态监护，选择最佳的治疗方案。动态监护，选择最佳的治疗方案。心力衰竭患者血流动力学状态及药物治疗心力衰竭患者血流动力学状态及药物治疗监测，疗效评估。监测，疗效评估。ICGICG的临床应用的临床应用 广泛肺水肿、
15、胸腔积液、血胸、胸壁水肿广泛肺水肿、胸腔积液、血胸、胸壁水肿等患者，其监测数值只可用于动态观察，等患者，其监测数值只可用于动态观察，其绝对值缺乏可靠性。其绝对值缺乏可靠性。狂躁、活动、焦虑不安、连续剧烈的咳嗽狂躁、活动、焦虑不安、连续剧烈的咳嗽等会影响监测数据的准确性和稳定性，故等会影响监测数据的准确性和稳定性，故被监测者需保持平静。被监测者需保持平静。ICGICG的临床应用的临床应用 开胸心脏手术中循环功能监护开胸心脏手术中循环功能监护 外科患者麻醉及术中血流动力学监护及用外科患者麻醉及术中血流动力学监护及用药指导药指导 急危重症患者休克早期血流动力学监护急危重症患者休克早期血流动力学监护
16、心力衰竭的循环功能监护及治疗效果评价心力衰竭的循环功能监护及治疗效果评价 呼吸困难原因鉴别指导及治疗效果评价呼吸困难原因鉴别指导及治疗效果评价 高血压患者血流动力学状态监护，指导药高血压患者血流动力学状态监护，指导药物治疗及效果评价物治疗及效果评价 ICGICG在开胸心脏手在开胸心脏手 术中循环功能监护术中循环功能监护 据研究结果表明，在开胸手术中，对循环据研究结果表明，在开胸手术中，对循环功能的监测，无创血流动力学监测与功能的监测，无创血流动力学监测与SwanSwan-GanzGanz导管法监测血流动力学参数比较，无导管法监测血流动力学参数比较，无显著统计学差异，且相关性良好。对指导显著统计学差异，且相关性良好。对指导临床治疗和判断预后是一种良好的监测手临床治疗和判断预后是一种良好的监测手段。段。外科患者麻醉及术中血流动力学监外科患者麻醉及术中血流动力学监护及用药指导护及用药指导 氧输送、氧摄取等参数对危重患者的治疗氧输送、氧摄取等参数对危重患者的治疗和预后判断有重要意义，临床需要监测患和预后判断有重要意义，临床需要监测患者的者的CICI。因胸腔阻抗法测量。因胸腔阻抗法测量CICI的