1、THANK YOU 发热的急诊诊治发热的急诊诊治（Diagnosis process of fever in EM）急诊科 吴伟 THANK YOU 定义定义 机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。低热低热 low-grade fever 口温37.5 肛温38.0 一日间体温变动1.0 中等度热中等度热 midrange fever 38.1 39.0 高热高热 ardent fever 39.1 41.0 超高热超高热 ultrahyperpyrexia 41 患者，男性37岁 主诉：皮疹20天，发热、咳嗽、气短7天。现病史：患者20天前无诱因出现双小腿散
2、在红色结节性皮疹，渐累及双上肢和躯干。皮肤科考虑“湿疹”，予抗过敏治疗后无好转。1周前患者受凉后出现每日午后中度发热，伴白色黏痰，偶有血丝痰，并有活动后气短、胸闷。予左氧氟沙星0.2g 2次d,3天静滴。患者气短加重，皮疹逐渐破溃、流脓、结痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院。患者病程中无口腔溃疡、关节痛。辅助检查：血常规：白细胞(WBC)9.29109/L，中性粒细胞(NEU)69.2，嗜酸性粒细胞(EOS)9.7，血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。血气分析：P02 65.6mmHg。X线胸片：双下肺阴影。既往史：幼时易发生皮肤过敏，20岁曾患鼻窦炎。近1个月自感 左下肢外侧麻木。否认哮喘
3、病史。对青霉素过敏。吸烟15年，每日20支。入院查体：T 38，浅表淋巴结不大，四肢可见大小不等结节性红色丘疹，直径最大7 mm，中央隆起，局部发硬，无压痛，有破溃结痂，可见抓痕。双下肺和左中肺可闻及吸气末湿罗音。心脏和腹部()。双下肢轻度凹限性水肿。入院当日X线胸片示双下肺阴影较前有所进展，血气分析(吸氧5 Lmin)：P02 66.3 mmHg，PC02 36.2mmI，pH 7.44，标准碱剩余(SBE)0.9 mmolL。入院诊断皮疹、发热、嗜酸粒细胞增多待查 次日即行胸部高分辨CT见双中下肺有弥漫斑片渗出影。留取痰液行 瑞氏染色，见大量嗜酸粒细胞，极少量淋巴细胞。结合外周血嗜酸粒 细
4、胞显著升高，考虑肺内为嗜酸粒细胞浸润所致。入院次日给予病人琥珀酸氢考300 mg，同时应用左氧氟沙星0.5/d静滴 患者发热、气短症状迅速缓解，皮疹渐消退。在吸氧5 Lmin条件下，血气pH 7.448，P02 273.6 mmHg，PC02 37.1 mmHg，Sp02 95.8 胸片示双下肺斑片影较前明显吸收。实验室检查：血常规WBC 13.41 109L，EOS 5.00 109L（37.3），Hb、PLT正常。粪便找寄生虫2次阴性。肝肾功能大致 正常，白蛋白(ALB)2.9g/L，乳酸脱氢酶(LDH)346UL，C反应蛋白 (CRP)1.82 mSdl(008 mgdl)。自身抗DNA
5、、抗中性粒细胞 抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)、抗核抗体(ENA)均阴性。支气管 肺泡灌洗液：镜下检查大致正常；毛刷找结核菌、细菌涝片、找真菌 均阴性。支气管肺泡灌洗液(BAIJ)找到白假丝酵母菌。骨髓涂片：增生活跃，嗜酸粒细胞名阶段比例增高，总计49，以成熟嗜酸粒细胞为主，符合嗜酸粒细胞增多症 心脏彩超：未见异常。Diagnosis process of fever (发热的诊断程序发热的诊断程序)1 1、病史、病史History 、体查、实验室检查、器械检查、体查、实验室检查、器械检查、临床思维、诊断与鉴别诊断。临床思维、诊断与鉴别诊断。2 2、思维方法：、思维方法：首选考虑常见
6、病，后考虑少见病首选考虑常见病，后考虑少见病 先定性，后定位先定性，后定位 鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状鉴别诊断时要根据疾病缓急、病程长短、伴随症状 进行综合性分析进行综合性分析 引引 起起 发发 热热 的的 常常 见见 病病 因因 发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性、脂膜炎、成人Still 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤 神经源
7、性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感 染 性 发 热 临床诊断步骤临床诊断步骤 1.1.观察热程与热型观察热程与热型 2.2.仔细追问病史与伴随症状仔细追问病史与伴随症状 3.3.全全 面面 反反 复复 的的 体体 格格 检检 查查 4.4.实实 验验 室室 检检 查查 5.5.诊断性治疗诊断性治疗 一一、course of diseasecourse of disease 1.short-term pyrexia (several days two weeks)2.long-term pyrexia （two wee
8、ks several months)热程短热程短 有乏力、寒战，应用抗生素、病灶切除、脓肿引流后停止发热，多为感染性疾病 热程中等热程中等 呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见 热程长热程长 无毒血症状，发作与缓解交替出现，多为结缔组织病 有毒血症状TB 3.fever of unknown origin（FUO）发热时间持续发热时间持续3周，体温多次周，体温多次38.3，经过，经过1周完整的病史询问，周完整的病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。称为不明原因发热。体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。称为不明原因发热。通常以下列通常以下列3类疾病类疾病 1.感染性疾病感染性疾病 所有不明
9、原因发热的所有不明原因发热的40%-50%2.自身免疫性疾病自身免疫性疾病 所有不明原因发热的所有不明原因发热的20%-30%几乎所有自身免疫性疾病患者都有低热的表现，几乎所有自身免疫性疾病患者都有低热的表现，很多自身免疫性疾病很多自身免疫性疾病 以发热为首发表现以发热为首发表现 3.恶性肿瘤恶性肿瘤 不明原因发热的不明原因发热的10%-20%。4.其他疾病其他疾病 另有约另有约5%-10%的不明原因发热病例始终不能明确诊断的不明原因发热病例始终不能明确诊断 THANK YOU 弛张热弛张热 风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核 间歇热间歇热 疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等 波状热波状热
10、布鲁菌病 消耗热消耗热 败血症 马鞍热马鞍热 登革热 回归热回归热 回归热、何杰金病 不规则热不规则热 风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤 发发 热热 的的 热热 型型 与与 疾疾 病病 二、病二、病 史史 线线 索索 可能的疾病可能的疾病 药物和有毒物质接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热、流行性出血热 Sexual history syphilis 梅毒 acquired immune deficiency syndrome (AIDS)Recent surgeries
11、 化脓性疾病 simultaneous phenomenon 伴随症状伴随症状 干咳 结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛和 一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、间歇热、视力异常 脑脓肿、Takayasu动脉炎 肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿 关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎 头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热 腹痛 结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病、胆囊炎 背痛 布鲁菌病、亚急性心内膜炎 颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 神志异常 类肉瘤性脑膜炎、Tak
12、ayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 心血管异常 亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 消耗体质 肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病*shiver/chill severe bacterial infection malaria infusion reaction Two conditions chill at one time high fever after chill,and a chill occurs no more after fever.Such as lobar pneumoni
13、a Legionella pneumonia （军团菌肺炎）infusion reaction repeat chills fever after chill again and again Such as sepsis infective endocarditis malaria acute cholecystitis急性胆囊炎 acute pyelonephritis 急性肾盂肾炎 lymphoma acute hemolysis 急性溶血 Hemoptysis 咯血-呼吸系统疾病心脏瓣膜病 dyspnea 呼吸困难-呼吸系统疾病心脏疾病 urinary tract infection 尿
14、路刺激症-chest pain 胸痛-三、全面反复的体格检查三、全面反复的体格检查 physical inspection All the vital signs skin rash 皮疹皮疹 1.Infectious disease 传染性疾病传染性疾病 2.Rheumatism 风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病 toxic shock 中毒性休克！中毒性休克！drug eruption/drug rash 药疹药疹 LymphadenectasisLymphadenectasis 淋巴结肿大 全身性局部淋巴结肿大 SplenohepatomegaliaSplenohepatomegalia 肝
15、脾肿大急慢性感染血液病 AurigoAurigo 黄疸细菌感染癌肿溶血肝炎 meningeal irritation signmeningeal irritation sign 脑膜刺激征脑膜炎脑炎脑桥出血 狼疮性脑病 hemorrhagic tendencyhemorrhagic tendency 出血倾向感染血液病 脉络膜结核结节脉络膜结核结节粟粒性结核粟粒性结核 心脏杂音改变心脏杂音改变感染性心内膜炎感染性心内膜炎 Coma 昏迷昏迷-先发热后昏迷先发热后昏迷：中枢神经系统感染：中枢神经系统感染 central nervous system infection 先昏迷后发热：先昏迷后发热
16、：cerebral trauma脑外伤脑外伤 stroke脑卒中脑卒中 drug fever药物热药物热 四、四、Laboratory Tests A complete blood count:WBC -Bacterial Parasitic rheumatic WBC -Viral Rickettsial TBSLE typhoid paratyphoid a differential count:eosinophils,juvenile or band forms toxic granulations,and Dhle bodies Microbiology Smears and cultures of specimens Cerebrospinal fluid examination Bone narrow biopsy Blood cultures Sputum evaluation Urine or abnormal fluid collections 血培养血培养：虽然可能只有不到一半的病例具有阳性的血培养结果。但如果成功，细菌培养可以为诊断和抗生素的应用提供重要的参考依据