1、肺炎肺炎pneumonia 肺炎诊治过程（重点）肺炎诊治过程（重点）是肺炎吗？是什么肺炎？肺炎的病因（病原体）是什么？肺炎的病情如何（轻、中、重）？该怎么治疗？（共性、个性、并发症）治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？定义定义 肺炎是指终末气道终末气道、肺泡（肺实质）肺泡（肺实质）和肺间质的炎症，可由病原微生物（病原微生物（细细菌菌、病毒、支原体、病毒、支原体、真菌、寄生虫真菌、寄生虫）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素所致。概况、流行病学概况、流行病学 细菌感染为肺炎最常见的病因。占细菌感染为肺炎最常见的病因。占80 呼吸道感染为感染负担之最。感染的死亡率：90%-50%-10%。5
2、0年代以后，肺炎的病死率无下降。在美国，2001年统计，居死因的第6位 全球面临细菌耐药全球面临细菌耐药。发病率近年在增加。病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理 正常的呼吸道防御机制 正常情况，隆凸以下无菌 决定因素：病原体（毒力）、宿主（免疫力）病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理 病原体进入宿主的途径：病原体进入宿主的途径：空气吸入 上呼吸道定植菌的吸入上呼吸道定植菌的吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 胃肠道定植菌的误吸 人工气道吸/带入环境中的致病菌 病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理 病原体下呼吸道，繁殖，释放毒素毒素和因病原体本身的成分病原体本身的成分肺泡毛细血管充血、
3、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。部分病原体可造成肺组织坏死。大部分肺炎不破坏肺组织，吸收后不留痕迹。分类分类 解剖分类：大叶性、小叶性、间质性解剖分类：大叶性、小叶性、间质性 病因（病原体）分类病因（病原体）分类：患病环境分类：社区获得性、医院患病环境分类：社区获得性、医院获得性、护理院获得性获得性、护理院获得性 其他分类其他分类 解剖分类解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎：大叶性（肺泡性）肺炎：肺泡-Cohn孔-肺段/叶，不累及支气管。实变体征，X线肺段/叶实变影。多为肺炎球菌肺炎，其次为肺炎克雷白杆菌肺炎。解剖分类解剖分类 小叶性（支气管性）肺炎：小叶性（支气管性）肺炎：细支气管、终末细支气管、
4、肺泡的炎症。常为继发。常及湿啰音。X线：下叶沿肺纹不规则斑片影，边糊。多种病原体。解剖分类解剖分类 间质性肺炎：间质性肺炎：以间质为主，累及支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿。多数症状轻、体征少。重者危及生命。X线：肺下部条索影/网状影。病毒、细菌、非典型病原体、卡氏肺囊虫等。病因分类：最有价值，至今未病因分类：最有价值，至今未找到又快又准确的方法找到又快又准确的方法 细菌性肺炎细菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它 非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎：肺炎支原体、衣原体、立克次体、军团菌（G-菌）病毒性肺炎病毒性肺炎 真菌性肺炎真菌性肺炎 寄生虫寄生虫:肺吸虫、肺包虫、卡氏肺囊虫 其它
5、其它：理化、药物、过敏性 患病环境分类患病环境分类：最实用，与病因最实用，与病因分类关系密切分类关系密切 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP):在医院外（社区）受感染所发生的肺炎，包括在社区中受感染，但尚在潜伏期，入院后才发病的肺炎。常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体。患病环境分类患病环境分类 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP):入院48h后在医院内发生的肺炎，包括住院期间感染，出院后发病的肺炎。常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌。护理院护理院获得性肺炎获得性肺炎（HCAP，NHAP)：介于CAP
6、与HAP间 Definitions HAP(Hospital-acquired pneumonia):pneumonia occurs 48 hours or more after admission,which was not incubating at the time of admission VAP(Ventilator-associated pneumonia):pneumonia arises more than 48-72 hours after endotracheal intubation HCAP(Healthcare-associated pneumonia):pneum
7、onia in Patients hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of infection Patients resided in a nursing home or long-term care facility Patients received recent IV antibiotic therapy,chemotherapy,or wound care within the past 30 days of the current infection Patients att
8、ended a hospital or hemodialysis clinic Bonten MJ et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.临床表现临床表现 细菌性肺炎症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状：发热、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸困难；呼吸加快、鼻翼煽动、发绀 体征：无、肺实变、胸腔积液 诊断步骤诊断步骤 确定肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴确定肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴别？别？评估严重程度评估严重程度 寻找病因寻找病因 确定肺炎确定肺炎 症状 体征 X线表现：肺浸润影 鉴别鉴别：上感 急性气管支气管炎 肺结
9、核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺浸润 评估严重程度评估严重程度 局部炎症程度局部炎症程度 肺炎的播散程度肺炎的播散程度 全身炎症反应程度全身炎症反应程度 机体的基础状况机体的基础状况与严重度和死亡危险度密切相关：年龄65、养老院、基础疾病、免疫抑制因素 评估严重程度评估严重程度 我国制定的重症肺炎我国制定的重症肺炎标准：标准：主要条件 呼吸衰竭需机械通气 48h内病变范围扩大50 感染性休克或需用升压药4h 急性肾衰，尿量80ml4h 其中其中1条条 次要条件 R30次/分 PaO2/FiO2 250 胸片：双侧/多叶受累 收缩压90 mmHg 舒张压 60 mmHg 其中其中2
10、条条 简言：需呼吸、循环、血透支持，入住ICU 确定病原体确定病原体 痰检痰检：涂片、培养。何为合格痰标本?（低倍视野鳞状上皮细胞25个；鳞/白80%,核左移,细胞内中毒颗粒 痰标本:直接涂片-G+双/链球菌;痰培养24-48H出结果 血、胸水培养：可靠性佳，阳性率低 X线检查 早期：肺纹粗，肺段/叶模糊 实变期：大片密度增高影，边缘较清楚，支气管充气征，少量积液（肋膈角钝）吸收消散期：密度变淡、不甚均匀，边缘模糊、假空洞征 3-4W完全吸收消散 机化：老年人 治疗 抗菌药物：及时，首选青霉素G，总疗程约5-7天 支持治疗 并发症的处理：感染性休克（后述）；胸膜炎；脓胸；ARDS 感染性休克的
11、处理 补充血容量：先晶体后胶体 血管活性药物：BP，重要脏器血供 控制感染 糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状 纠正水、电解质和酸碱紊乱 心功能不全的预防和处理 其他病原体所致肺炎 肺炎支原体肺炎 概述 由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的炎症 常同时有咽炎、支气管炎和肺炎 占CAP的8-15%秋冬季发病较多 儿童、青年居多 病因 肺炎支原体，介于细菌和病毒之间的微生物 主要通过呼吸道传播，健康人吸入患者的飞沫而发病 可引起小流行 发病机制 可能为过敏反应 病原体通常存于纤毛上皮之间，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞 病理 肺部病变呈小片状/支气管肺炎/间质性肺炎/细支气管炎
12、 胸腔可有纤维蛋白渗出或少量渗液 临床表现 潜伏期较长，2-3周 起病较缓慢，症状轻，类似“上感”咳嗽：刺激性阵发性，少量粘痰，持续时间可达数周数月 多数自限 少数重，甚至ARDS、多系统损害和死亡 常无体征，或病变广泛而胸部体征不明显 实验室检查 血象：WBC正常/略高，N正常/略高 抗体检测：1）冷凝集试验（cold agglutinin test）约2/3（+），滴度增高意义大，特异性和敏感性均不理想。2）血清支原体IgM抗体测定，意义较大，特异性和敏感性好于冷凝集试验 抗原检测：科研上 X线检查 多样化 早期多呈间质性肺炎改变 以后小片状/广泛浸润（支气管肺炎征象）多位于肺下叶，少数呈
13、多叶、弥漫浸润 可有少量胸腔积液 3-4周自行消散 诊断与鉴别诊断 主要依据：流行病学资料、临床表现、X线表现、抗体检测 与肺炎衣原体、病毒性肺炎表现十分相似，很难鉴别，主要依赖抗体检测和治疗反应作出鉴别 治疗 自限性 适当的抗菌药物应用可减轻症状，缩短病程 首选大环内酯类，其次喹诺酮类 疗程2-3周 其他病原体所致肺炎 传染性非典型肺炎Infection Atypical Pneumonia 病因、定义 SARS 冠状病毒（SARS-CoV），全新的冠状病毒（基因重组）由SARS-CoV引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织WHO将其命名为SARS 发病机制 不
14、明 通过近距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 推测通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合，导致肺炎发生 病理 急性肺损伤（ALI）-ARDS 主要:弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润 少部分出现明显的纤维增生、纤维化、硬化 临床表现 潜伏期2-10天 起病急骤，首发多为发热，体温常380C，咳嗽、咳痰轻；呼吸困难、呼吸窘迫；头痛、肌痛、乏力明显，可有腹泻 体征：肺部体征不明显，进展快，此时可有肺实变体征 辅助检查 X线：早期无异常或间质性改变、小斑片影，2-3天内很快进展，波及一侧或两侧肺野 血象：多数正常/偏低，淋巴细胞常下降，血小板下降 GPT.LDH:可升高 病原体检查：鼻咽分泌物/
15、血/尿/便SARS病毒特异性IgM.IgG抗体(+)，4倍增高 诊断、治疗 依据流行病学流行病学、结合临床表现、X线动态改变，排除其它类似疾病，配合抗体检测作出诊断 抗病毒治疗 糖皮质激素应用：适时适量 机械通气：及时、无创为主 保护其它脏器功能 其他病原体所致肺炎 真菌性肺炎 概述 肺部真菌感染是最常见的深部真菌病深部真菌病 近年来肺部真菌感染呈增多趋势（14倍）共同的病理改变：过敏、化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成 共同的X线表现：支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节、块影和空洞 病原体诊断困难、治疗困难 概述 真菌造成肺部感染的途径真菌造成肺部感染的途径：吸入真菌孢子 寄生菌侵入 其它部位
16、的真菌感染经血或淋巴道到肺 常见的真菌感染：常见的真菌感染：念珠菌，其次为曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等 肺曲霉（菌）病 主要由烟曲霉（菌）引起 烟曲霉（菌）属寄生菌，寄居在人的上呼吸道。机体免疫力严重下降时，造成侵袭性肺曲霉（菌）病。广泛存在于自然界，空气中到处由其孢子，大量吸入可引起急性气管-支气管炎或肺炎 肺曲霉（菌）病有三种类型 侵袭性曲霉（菌）病（invasive aspergillosis)曲霉肿（曲菌球）(aspergilloma)变应性支气管肺曲霉（菌）病(allergic brochopulmonary aspergillosis)侵袭性曲霉（菌）病 为最常见的类型，发送在慢性病机体免疫力极度低下时 肺组织破坏严重，治疗困难 病理：局限性肉芽肿或广泛急性坏死性出血性肺炎伴脓肿形成 侵袭性曲霉（菌）病 临床表现：无特征性，症状重，高热、咳嗽、脓痰、咯血和呼吸困难 X线表现：早期-单个或多个结节影，较短时间内形成多发楔形阴影（胸膜为基底）和空洞，可有胸腔积液。诊断：下呼吸道标本真菌培养；肺活检 治疗：首选两性霉素B 曲霉肿（曲菌球）属非侵入性，可发展成侵袭性曲霉病 曲霉（菌）