1、 P11 北京地区专科医师 儿外科培训基地申请书 (试行) 医院名称 医院负责人 主管部门负责人_ 培训基地负责人 主管部门联系电话 E-mail地址 申请日期 北京市卫生局监制 填 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写北京地区专科医师培训基地申请书。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部 2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。 3. 申请书 申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院
2、上一年度工作报表如实填写。 （1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。 （2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。 （3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。 （4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 （5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。 （6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专
3、科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。 （7）表9医院应配备设备：除必填项目外，如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。 （8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。 （9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。 2 4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。 表1本次申报专科目录： 普 通 专 科 1 内科 2 外科 3 妇产科 4 儿科 5 急诊科 6 神经内科 7 皮肤科 8 眼科 9 耳鼻咽喉科 10 精神科 11 儿外科 12 康复医学科 13 麻醉科 14 医学影像科 15 医学检验科 16 临床病理科 17 口腔科
4、 18 全科医学科 19 医院药师 3 表2 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“”） 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院类型 三级 二级 一级 其他： 医院级别 公立医院 其他： 民营医院 私立医院 医院性质 营利 非营利 其他： 经营方式 2.教学条件： 年门诊量 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数 张 实际开放总床位数 张 教学用房：（在符合的项目方框内划“”） 20-30座位椅间数 30-40座位椅间数 40座位椅以上间数 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明）
5、 4 表3 医院科室设置（请按普通专科及亚专科填写） 医院科室设置名称 床位数（张） 医院科室设置名称 床位数（张） 5 表4 组织管理 专科医师/住院医师培训组织管理机构成员及职责： 组织机构名称 组织管理职责范围 负责人姓名 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 表5 支撑条件 （在是或否栏处划“”） 划“是”者请填写具体数值项 目 内 容 是 否 或措施 能提供用于培训基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 是否能解决住院医师工资 元/人/月 是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各 元/人/月 种生活补贴 能否解决住院医师的医
6、师资格和注册管理 年 已开展住院医师规范化培训工作的经验 6 培训基地承担专科医师培训能力 名年 住院医师规范化培训基地自评报告 表6 （可另附页） 自评报告内容包括：培训基地简介：如床位数、专业设置、年收治病人、门、急诊量等。师资队伍情况 教学、科研状况 以往培训工作情况 培训基地负责人签字： 医院审核意见（盖章） 年 月 日 7 基地负责人简介 表7 姓名 性别 年龄 学历 学位 职称 职务 担任导师 硕士导师 博士导师 其他（请详细注明） 工作简历 教学简历 近五年内获得的 省（市）级及其 以上科研、教学 等成果奖名称、 级别及获奖年度 本人曾开展过 哪些相关的研究 和发表过哪些相 关、
7、相近的文章 本人曾开展过 哪些相关或相近 的培训 8 表8 轮转科室概况 师资人数（名） 医 疗 情 况 床位数科 室 有无 年收治病人床位使用平均 （张） 主任医师 副主任医师 主治医师 年门诊量 年急诊量 数（人次） 率 住院日 9 表9 相关科室和治疗室 医院相关科室 有 无 医院相关科室 有 无 医院应配备设备 台 数 10 表10 培训基地专有医疗设备 设备名称 台数 设备名称 台数 X线机、 C型臂X线机 膀胱镜 空气灌肠机 尿道镜 B超机 尿动力学检查设备 CT 胃肠动力检查设备 MR 24小时pH监测设备 心脏彩色超声 手术显微镜 纤维或电子胃镜 体外循环机 纤维或电子肠镜 自
8、体血液回收机 腹腔镜 麻醉工作站 胸腔镜 呼吸机 监护仪 临床技能培训模拟设备 手术示教摄像系统 11 表11 疾病和临床基本技能种类及数量 专业年诊治年操作疾 病 名 称 临床基本技能名称 科室 例数 例数 腹股沟斜疝 疝囊高位结扎术 鞘膜积液 体表肿物切除活检 体表肿物 鳃源性囊肿与瘘切除术 直肠及结肠息肉 大网膜囊肿切除术 肛瘘 先天性巨结肠根治术 先天性巨结肠 肠套叠钡/气灌肠 卵黄管发育异常 先天性胆总管囊肿手术 大网膜囊肿 肠系膜囊肿切除术 肠系膜囊肿 先天性无肛及瘘手术 先天性胆总管囊肿 阑尾炎手术 急性阑尾炎 外伤清创缝合 软组织感染 超声引导穿刺引流 肠套叠 肠套叠手术 嵌顿
9、疝 复合创伤 腹部闭合创伤 卵巢囊肿切除术 急性肠梗阻 常见部位的骨牵引 美克尔憩室 髋脱位手法复位石膏矫形 肠重复畸形 马蹄足手法及石膏矫形 消化道异物 开放骨折的清创、切开复位内固定 急性肠系膜淋巴结炎 骨与关节结核的病灶清除术 胆囊炎 肌性斜颈胸锁乳突肌切断术 卵巢囊肿扭转 胸腔穿刺术 急性胰腺炎 胸腔闭式引流术 桡骨小头半脱位 开胸术、关胸术 常见部位骨折 膈疝手术 膝内翻和膝外翻 肺叶切除术 赘生指（趾） 纵隔肿物切除术 先心病手术 漏斗胸、鸡胸矫形 邮票植皮取皮和植皮术 12 表12 疾病和临床基本技能种类及数量 专业科室 年诊治 年操作临床基本技能名称 疾 病 名 称 例数 例数
10、 中厚皮取皮和植皮术 先天性肌性斜颈 骨与关节感染 体表血管瘤切除术 体表肿瘤切除术 臀肌挛缩 幽门环肌切开术 膕窝囊肿 新生儿皮下坏疽切开引流术 狭窄性腱鞘炎 肠造瘘术 发育性髋关节脱位 直肠黏膜活捡 先天性马蹄内翻足 低位无肛会阴肛门成形术 脑瘫 骨软骨瘤 先天性食道闭锁及气管食管瘘 骨与关节结核 先天性巨结肠 盘状半月板 脐膨出和腹裂 隐睾 胆道闭锁 头皮损伤手术 鞘膜积液 尿道下裂 桡骨小头半脱位的手法复位 先天性肾积水 常见部位骨折的手法复位，夹板、 石膏外固定 韒状突高位结扎术 包茎及隐匿阴茎 包皮环切术 泌尿生殖系炎症 睾丸固定术 肾、输尿管重复畸形 膀胱造瘘术 后尿道瓣膜症 精索静脉高位结扎术 前尿道瓣膜及憩室 离断性肾盂输尿管吻合术 输尿管开口异位 尿道成形