1、 物理诊断学物理诊断学 (心血管部分心血管部分)石大一附院老干一科石大一附院老干一科 周雁花周雁花 心脏及外周血管检查心脏及外周血管检查 第一节第一节 心脏检查心脏检查 心脏位于胸腔的正中偏左，心脏位于胸腔的正中偏左，上与大血管相连，下面位上与大血管相连，下面位于横膈上，两侧紧靠肺脏，于横膈上，两侧紧靠肺脏，表面边缘部为肺组织所遮表面边缘部为肺组织所遮盖。右心室位于心脏的前盖。右心室位于心脏的前表面，左心室组成心脏的表面，左心室组成心脏的左表面、膈面及前表面的左表面、膈面及前表面的一部分。左心室的右下方一部分。左心室的右下方称心尖，右心房组成心脏称心尖，右心房组成心脏的右面表面及右后表面的的右
2、面表面及右后表面的一部分，右心房组成心脏一部分，右心房组成心脏的右前表面及右后表面的的右前表面及右后表面的一部分，左心房组成心脏一部分，左心房组成心脏的左后表面及左前表面的的左后表面及左前表面的一小部分一小部分 视诊视诊 （一）心前区隆起（一）心前区隆起 1.儿童期儿童期 患心脏病且心脏显著增患心脏病且心脏显著增大者大者 如先天性心脏病或风湿如先天性心脏病或风湿性心脏病。性心脏病。2.成人有大量心包积液成人有大量心包积液时，时，（二）心尖搏动 正常成人，心尖正常成人，心尖搏动搏动 （直径约直径约2025cm）。）。正常心尖搏动位置正常心尖搏动位置 1心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 受人体
3、体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响。受人体体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响。超力型的人，心脏呈横置位，超力型的人，心脏呈横置位，无力型的人心脏呈悬垂型，无力型的人心脏呈悬垂型，婴儿与儿童心脏近于横位，婴儿与儿童心脏近于横位，体位对心尖搏动位置的影响较大，体位对心尖搏动位置的影响较大，卧卧 位时，心尖搏动可较坐位高一肋间。位时，心尖搏动可较坐位高一肋间。右侧右侧 时，心尖搏动向右移时，心尖搏动向右移1.02.5cm。左侧时，向左移左侧时，向左移23cm。深吸气时，心尖搏动可下移至第六肋间。深吸气时，心尖搏动可下移至第六肋间。深呼气时，心尖搏动则向上移。深呼气时，心尖搏动则向上移。心尖搏动移位的
4、心尖搏动移位的病理因素有病理因素有：心脏疾病心脏疾病 左心室增大时，左心室增大时，心尖搏动向左下方移位；心尖搏动向左下方移位；右心室增大时，左心室右心室增大时，左心室被推向左后，心尖搏动被推向左后，心尖搏动向左移位。向左移位。胸部疾病胸部疾病 右侧气胸或大量胸腔积液可使心尖搏动向左侧移位右侧气胸或大量胸腔积液可使心尖搏动向左侧移位 严重肺及胸膜纤维化，或有阻塞性严重肺及胸膜纤维化，或有阻塞性肺不张时，均可使心脏向患侧移位。肺不张时，均可使心脏向患侧移位。腹部疾病腹部疾病 腹腔内大量腹水、巨大肿腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗瘤、妊娠或气腹治疗 2心尖搏动强弱及范围的变化 胸壁的厚薄胸壁
5、的厚薄 剧烈运动、精神紧张、剧烈运动、精神紧张、发热、甲状腺机能亢进发热、甲状腺机能亢进 左心室肥大时，左心室肥大时，心尖搏动增强有心尖搏动增强有力而明显力而明显 心肌炎、重度心力衰竭心肌炎、重度心力衰竭 心尖搏动可减弱弥散心尖搏动可减弱弥散 心包积液，左侧气胸、心包积液，左侧气胸、胸腔积液或肺气肿胸腔积液或肺气肿 粘连性心包炎粘连性心包炎 右心室明显增大者右心室明显增大者 负性搏动 其它部位的搏动 右侧第二肋间及胸骨上右侧第二肋间及胸骨上窝的搏动，窝的搏动，可见于主动脉扩张或主可见于主动脉扩张或主动脉瘤动脉瘤 右心室增大时，在胸右心室增大时，在胸骨左缘第三、四肋间骨左缘第三、四肋间可见有较明
6、显的搏动可见有较明显的搏动 上腹部的搏动多为右上腹部的搏动多为右心室搏动，当心室搏动，当 肺心病伴右心室增大肺心病伴右心室增大时，时，胸骨左缘第二肋间的胸骨左缘第二肋间的搏动可见于肺动脉扩搏动可见于肺动脉扩张、肺动脉高压等张、肺动脉高压等 腹主动脉的搏动与腹主动脉的搏动与 右心室搏动鉴别右心室搏动鉴别 1。深吸气时搏动减弱为。深吸气时搏动减弱为 腹主动脉的搏动腹主动脉的搏动,搏动搏动 增强为右心室搏动增强为右心室搏动 2.触诊鉴别触诊鉴别 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 心脏检查心脏检查-触诊触诊 与视诊同时进行，效果互补与视诊同时进行，效果互补 触诊
7、方法触诊方法:右手全手掌开始，逐渐缩小到用手掌尺右手全手掌开始，逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指、环指指腹侧（小鱼际）或食指、中指、环指指腹并拢触诊。并拢触诊。必要时单指指腹触诊。必要时单指指腹触诊。心脏检查心脏检查-触触诊诊 您的小标题 心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动 左室肥厚体征左室肥厚体征 抬举性抬举性搏动搏动 胸骨左下缘抬举性搏动胸骨左下缘抬举性搏动 右室肥厚体征右室肥厚体征 心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动:心尖区徐缓有力的搏动，心尖区徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。同时搏动范围增大。心脏检查心
8、脏检查-触触诊诊(一一)心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 二、触诊二、触诊 震颤震颤thril 也称也称猫喘猫喘。是由于触知的一种微。是由于触知的一种微细的颤动感，为器质性心血管疾细的颤动感，为器质性心血管疾病的特征性体征之一。病的特征性体征之一。触诊所发现的细震颤，相当触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的杂音。于听诊所发现的杂音。时间时间 部位部位 疾病疾病 收缩期收缩期 胸骨右缘胸骨右缘第二肋间第二肋间 主动脉瓣主动脉瓣狭窄狭窄 胸骨左缘胸骨左缘第二肋间第二肋间 肺动脉狭肺动脉狭窄窄 胸骨左缘胸骨左缘第三、四第三、四肋间肋间 室间隔缺室间隔缺损损 舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖
9、瓣狭二尖瓣狭窄窄 连续性连续性 胸骨左缘胸骨左缘第二肋间第二肋间及其附近及其附近 动脉导管动脉导管未闭未闭 心脏各种震颤的临床意义心脏各种震颤的临床意义 （三）心包磨擦感（三）心包磨擦感 当心包发生炎当心包发生炎症时，由于纤症时，由于纤维素的沉着，维素的沉着，使脏、壁层心使脏、壁层心包膜均变粗糙包膜均变粗糙 心脏检查心脏检查-叩诊叩诊（一）叩诊方法（一）叩诊方法 受检者平卧受检者平卧-叩诊板指与肋叩诊板指与肋间平行间平行 受检者坐位受检者坐位-叩诊板指与肋叩诊板指与肋间垂直间垂直 左界左界 间接叩诊法间接叩诊法（一）叩诊方法（一）叩诊方法 先左后右，由下到先左后右，由下到上，由外到内上，由外到
10、内 心左界的叩诊法：心左界的叩诊法：一般可自下而上，自一般可自下而上，自外而内外而内 右侧：右侧：可自上而下，或自下可自上而下，或自下而上从肝浊音界的上而上从肝浊音界的上一肋间开始自外而内一肋间开始自外而内 正常浊音界正常浊音界 心界的组成部分心界的组成部分 三）心浊音界的改变及其意义三）心浊音界的改变及其意义 心浊音界增大心浊音界增大 （1）心浊音界向左下）心浊音界向左下增大增大 左心室增大时，左心室增大时，心左浊音界常向左下心左浊音界常向左下增大，使心浊音界呈增大，使心浊音界呈靴形，称为主动脉型靴形，称为主动脉型，可见于主动脉瓣狭，可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全，高血窄或关闭不全，高血压病等
11、压病等 2）心浊音界向左增）心浊音界向左增大大 右心室增大时右心室增大时，除心，除心右浊音界可增大外，右浊音界可增大外，由于心脏沿长轴作顺由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧心钟向转动，故左侧心浊音界增大更为显著。浊音界增大更为显著。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心浊音界外形呈梨形，心浊音界外形呈梨形，称二尖瓣型心称二尖瓣型心 4）心底部浊音界增大心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽。纵膈肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽。双侧心浊音界增大双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 及心包积液等及
12、心包积液等 双侧心浊音界增大双侧心浊音界增大 2心浊音界缩小或消失心浊音界缩小或消失 心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音心包积气、左侧气胸、肺气肿等可使心浊音界显著缩小或消失界显著缩小或消失 3心浊音界位置的改变心浊音界位置的改变 心脏位置移位可影响心浊音界变化心脏位置移位可影响心浊音界变化,原因与心原因与心尖搏动移位的原因基本相同。尖搏动移位的原因基本相同。心浊音界向病侧移位心浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等。化及胸膜粘连增厚等。心浊音界向健侧移位心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气胸如一侧胸腔积液、气胸 心浊音界向心浊音界向左上移位左上移位
13、 当当腹内压力升腹内压力升高时，因横高时，因横膈位置抬高膈位置抬高可将心脏推可将心脏推向左上方，向左上方，如腹水、腹如腹水、腹内巨大肿瘤、内巨大肿瘤、妊娠等妊娠等 四、听诊四、听诊 心脏瓣心脏瓣膜体表膜体表位置及位置及听诊区听诊区 听诊听诊方法方法与顺与顺序序 听诊内容听诊内容 包括心率、心律、心音包括心率、心律、心音 杂音及心包摩擦音等杂音及心包摩擦音等 1心率心率 少于少于60 窦性心动过缓次称为窦性心动过缓，次称为窦性心动过缓，成人超过成人超过100次分，婴幼儿超过次分，婴幼儿超过10次分称为窦性心动过速次分称为窦性心动过速 窦性心动过速 慢而规则的心律 窦性心动过缓 房室传导阻淀 2.
14、心律心律 2快而规则的心律快而规则的心律 窦性心动过速 阵发性心动过速 心房扑动 3）不规则心律）不规则心律 a.窦性心律不齐 b.期前收缩或过早搏动 二联律（bigeming）；三联律（trigeming）c.房颤房颤 临床特点：临床特点：1）心律完全不规则，心率快、慢不）心律完全不规则，心率快、慢不等；等；2）心音强弱不等；）心音强弱不等；3）心跳与脉搏次数不等，）心跳与脉搏次数不等，脉搏短绌（简称绌脉）。心房颤动常见于风湿性脉搏短绌（简称绌脉）。心房颤动常见于风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺机能亢心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、甲状腺机能亢进等。少数阵发性房纤颤也可见于正常人。进
15、等。少数阵发性房纤颤也可见于正常人。3心音心音（1）正常心音）正常心音 正常生理情况下心音图可记录到，每一心正常生理情况下心音图可记录到，每一心动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称动周期有四个心音，按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音为第一、第二、第三和第四心音.通常听诊是听到的是第一心音、第二心音。通常听诊是听到的是第一心音、第二心音。在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音在部分健康儿童及青少年中可听到第三心音。而第四心音一般则听不到。而第四心音一般则听不到。第一心音第一心音 出现在心室等容收缩期，主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭出现在心室等容收缩期，主要由二尖瓣、三尖瓣在关闭时，瓣
16、叶紧张度突然增强所产生。第一心音听诊的特点为音时，瓣叶紧张度突然增强所产生。第一心音听诊的特点为音响低钝，在心前区各部均可听到，而以心尖部为最强，持续响低钝，在心前区各部均可听到，而以心尖部为最强，持续时间较长，约占时间较长，约占0.140.16秒秒。第二心音第二心音 它标志着心室舒张的开始。主要为半月瓣的关闭、瓣膜振它标志着心室舒张的开始。主要为半月瓣的关闭、瓣膜振动所致动所致 第二心音听诊的特点为音调较高而清脆，心前区各部均可听到，第二心音听诊的特点为音调较高而清脆，心前区各部均可听到，但以心底部为最强，持续时间较短，约为第一心音之半（但以心底部为最强，持续时间较短，约为第一心音之半（0.08秒）。秒）。正常人心尖部第一心音强于第二心音，正常人心尖部第一心音强于第二心音，心底部则第二心音强于第一心音。心底部则第二心音强于第一心音。儿童及青年，儿童及青年，P2A2；老年（老年（A2P2）；）；在成人在成人A2=P2。第三心音第三心音 心室舒张早期房室瓣开放；血液自心房急促流入心室舒张早期房室瓣开放；血液自心房急促流入心室，冲击室壁；房室瓣，腱索，乳头肌紧张振动所心室，冲击室壁；房室瓣