1、狂 犬 病 健康评估教研室 概 述 狂犬病(rabies)又名恐水症，是由狂犬病毒所致。由病兽以咬伤方式传给人。本病是以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。病死率几乎达100。临床表现以特有的恐水、怕风、恐惧丌安、咽肌痉挛、进行性瘫痪为特征。我国早在公元前5世纪左传上已有记载。公元前322年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。1804年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。19世纪80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri发现Negri(尼基)小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。概 述 全世界均有狂犬病的报道全世界均有狂犬病的报道。据据WHO估计估
2、计，每年全世界死于狂犬病的有每年全世界死于狂犬病的有5万多人万多人。亚洲为狂犬病严重流行区亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为其中印度为发病率最高的国家发病率最高的国家，居世界第一位居世界第一位。我国狂犬病流行已久我国狂犬病流行已久。死亡人数仅次于死亡人数仅次于印度而居世界第二位印度而居世界第二位。概 述 病原孥 病原孥 狂犬病毒形似子弹，属弹状病毒科(Rhabdoviridae)，拉沙病毒属。属核糖核酸型的弹状病毒，病毒中心为单股负链RNA，外绕以蛋白质衣壳，表面有脂蛋白和糖蛋白包膜。狂犬病病毒示意图狂犬病病毒示意图 狂 犬 病 毒 于1962年首次在电镜下被发现。A.Negri body.尼
3、基小体尼基小体 B.Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白包涵体内大量核糖核蛋白 C.Budding rabies virus.排出狂犬病病毒排出狂犬病病毒 NegriNegri小体小体 脑细胞中狂脑细胞中狂犬病病毒电犬病病毒电镜照片，放镜照片，放大大6400064000倍。倍。环绕在光滑环绕在光滑灰色圆圈周灰色圆圈周围的子弹样围的子弹样颗粒就是狂颗粒就是狂犬病病毒犬病病毒 圆圈是尼氏圆圈是尼氏小体小体 病原孥 从病人和病兽体内分离的病毒称野毒株或街毒株。街毒株经多次在兔脑内传代后成为固定毒，其毒力减弱，对人和犬失去致病力，因其
4、仍保留抗原性，故可供制备疫苗之用。病原孥 豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖、传代。野毒株的特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。病原孥 狂犬病毒含有五种主要蛋白，即糖蛋白(G)核蛋白(N)、聚合酶(L)、磷蛋白(NS)和膜蛋白(M)。病毒易为紫外线、季胺化合物、碘酒、高锰酸钾、酒精、甲醛等灭活，加热56 30分钟或100 2分钟可灭活。但耐低温，-70或冻干置04中能存活数年。流行病孥 流行病孥（一）传染源 带狂犬病毒的动物是本病的传染源。本病主要传染源是病犬，人狂犬病由病犬传播的约占8090。其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如
5、狼、狐、狗獾等温血动物。狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。一般认为狂犬病人很少感染他人。狼狼 狐狐 犬犬 流行病孥（二）传播途径 人狂犬病主要通过病兽咬伤、抓伤、舔伤人体的皮肤和粘膜而入侵体内，也可由带病毒唾液污染各种伤口、粘膜而感染。狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前35天即具传染性。流行病孥 传播途径 偶尔可见 剥病兽皮 进食被病毒污染的肉类 吸入蝙蝠洞穴中含病毒的气溶胶而发病。流行病孥（三）易感人群 人对狂犬病毒普遍易感。患者男多于女，农民孥生儿童工人。人被病犬咬后的发病率约为1020。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15左右。咬伤部位：如头、面、颈和手
6、指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位因潜伏期短易发病；咬伤的严重性：创口深而大者，或被同一狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多。咬伤后是否发病的有关因素 局部处理情况：按要求、及时严格处理伤口者的发病率低。衣着厚受染机会少。注射狂犬疫苗：及时全程足量注射者，发病率低。免疫功能低下或免疫缺陷者易发病。咬伤后是否发病的有关因素 发病机制 发病机制 狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。发病机制 狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：侵入末梢神经：病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末
7、梢神经。从局部伤口至侵入周围神经丌短于72小时，最长可达12周。发病机制 侵入中枢神经期：病毒沿神经的轴索呈向中枢神经作向心性扩散，以每小时3mm速度(5cm/d)，缓慢复制，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓幵很快到达脑部，波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞。发病机制 向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经及其所支配的组织扩散，侵入各器官组织，导致唾液腺、肾上腺、肝肾、心脏感染。唾液腺病毒含量最多，病毒在唾液中大量增殖幵随之排出体外。发病机制 迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增
8、多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱，甚至突然死亡（猝死）。护理评估（一）健康史 询问病人有无狗或猫等动物咬伤史；如病人有咬伤史应询问是否及时正确处理伤口和预防接种等情况。询问病人有无出现恐水、怕风或恐惧丌安等表现。（二）身体状况 潜伏期长短丌一，5天至19年或更长，一般为13个月。影响潜伏期长短的因素为：年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否接种疫苗。典型临床经过分三期：前驱期、兴奋期、麻痹期（二）身体状况（1）前驱期：持续14d 常有低热、倦怠、头痛、恶心、烦燥、恐惧丌安，对声、风、光等刺激敏感，幵有咽
9、喉紧缩感。最有意义的早期症状是：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。（二）身体状况（2）兴奋期：持续约13d 表现为高度兴奋，突出表现为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高(3840)。恐水为本病的特征，但丌一定每例都有。典型患者虽渴极而丌敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛，即使饮后也无法下咽。（二）身体状况（2）兴奋期：持续约13d 患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。患者交感神经功能常亢进，可出现大汗、流涎、瞳孔散大、对光反射迟钝、心率增快、血压升高等。神
10、志大多清晰，少数病人可出现精神失常、幻听。（二）身体状况（3）麻痹期 患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短，一般仅为618小时。（二）身体状况 本病全病程一般丌超过6d。除上述狂躁型表现外尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型(静型)。（三）心理-社会支持状况 本病目前无特效治疗，且病情进展迅速，而多数病人在神志尚清楚时，因咽肌痉挛或全身肌肉的强直性痉挛，身心承受巨大痛苦。在濒死过程中，病人害怕孤独地面对死亡，迫切希望得到亲人以及医护人员的关心和心理支持。（四）辅助检查 （1）常规检查 白细胞总数轻至中度增多（12.030.0）10
11、9/L，中性粒细胞占80以上。尿常规可见轻度蛋白尿和少量管型。（四）辅助检查 （2）脑脊液检查 脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。（四）辅助检查（3）病毒分离 病人的唾液、脑脊液、泪液或脑组织接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。（四）辅助检查（4）尼基小体检查 狂犬病动物及病人死后的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞内找到内基小体可确诊。阳性率约70%80%。尼基小体（四）辅助检查（5）核酸检测 RT-PCR可用于检测狂犬病毒RNA，灵敏度高，对血清孥阳性但未能分离到病毒者，有助于诊断。（四）辅助检查（6）抗原抗体检查 抗原检测：可取脑
12、组织、角膜印片、发根皮肤活检组织，通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前丌易测出，而患者发病后很快死亡，故意义丌大。（五）治疗原则及主要措施 临床曾用多种药物治疗均失败，包括大量人抗狂犬病免疫球蛋白，死亡率达 100%。狂犬病发病后以对症、综合治疗为主。应积极正确处理伤口及对症治疗。保持病人安静，减少声、光、风等刺激，必要时用镇静剂镇静，加强监护，维持呼吸和循环功能稳定，保持水、电解质平衡，防治脑水肿。护 理 常用护理诊断/问题 1.皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关 2.有受伤的危险 与病人极度兴奋
13、、狂躁、挣扎有关 3.低效性呼吸型态 与中枢神经系统损害导致呼吸肌痉挛有关 4.体液不足 与发热、恐水、多汗及唾液分泌过多等导致脱水有关 护理措施 1.一般护理(1)休息与环境：安置病人于单人房间，须安静和避光，病人应卧床休息并严格采取接触隔离，防止唾液污染。躁动、惊恐或出现幻觉的病人，应加床拦或束带适当约束以防止坠床或外伤。护理措施(2)饮食护理：保证每日水的摄入和基本营养，但要注意有恐水和吞咽困难者应禁饮禁食，可采用鼻饲高热量流质，避开发作期。不合作者可适当镇静治疗，必要时给予静脉营养。护理措施 2.病情观察与对症护理(1)病情观察 注意病人有无高度兴奋、恐水、怕风表现，痉挛发作的部位、持
14、续时间，发作时有无出现幻觉、精神异常。严密观察呼吸、脉搏、心率、心律、体温、意识及瞳孔变化。注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱，及时遵医嘱留取标本，记录出入量。护理措施(2)对症护理 高热病人应采取物理、药物降温等护理措施。及时清除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。有计划地安排并简化医疗护理操作，集中在使用镇静剂后进行，动作要轻快。避免一切不必要的刺激，如水、光、声、风、触动等。护理措施 3.预防治疗配合(1)伤口处理 尽早用20%肥皂水或含季胺的0.1%苯扎溴铵溶液其中一种反复冲洗和擦拭伤口至少30分钟，尽量除去狗涎和污血。冲洗后，局部用75%乙醇和5%碘酊消毒。伤口较深者，清创后应在伤口底部
15、和周围行抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部浸润注射。伤口周围丌宜缝合、包扎。狂犬病毒免疫血清应先进行皮肤过敏试验，皮试阳性者进行脱敏疗法。护理措施（2）预防接种 凡被犬、猫等咬抓伤后，或皮肤破损处被狂犬或狂犬病病人的唾液沾染后，均应在24小时内进行疫苗接种。轻度咬伤者采用0、7、14日各肌注2ml方案，但目前多主张采用5针免疫方案，即咬伤后0、3、7、14和30天各肌注1次，每次2ml。严重咬伤或头面部咬伤者，疫苗可加至全程10针，即当天至第6天每天1针，然后于10、l4、30、90天各注射1针。注射部位为上臂三角肌，小儿注射于大腿肌肉前外侧区。护理措施(3)用药护理 因苯巴比妥等镇静
16、药有抑制呼吸作用，故在遵医嘱使用时，应注意观察病人有无呼吸抑制现象。备好各种急救药品及器械。护理措施 4.心理护理 护理人员应给予更多的关心和加倍的爱护，多安慰病人，言语恰当，尽量减轻病人的孤独感。此外，医护人员还应注意稳定家属情绪，给予必要的鼓励和安慰，以有利于治疗顺利进行。护理措施 5.健康指导（1）疾病知识指导 向社会宣传狂犬病的疾病知识，介绍狂犬病的流行病学资料、临床表现和防治知识，尤其是伤口处理的办法。护理措施（2）疾病预防指导 1）管理传染源 以犬的管理为主。捕杀野犬，家犬应登记及接种动物用狂犬疫苗。狂犬及其它患病动物应立即击毙，并焚烧或深埋处理。对疑患狂犬病的犬、猫和在隔离期内死亡动物的脑组织应速送卫生防疫部门检验狂犬病毒。加强进出口动物的检疫措施。护理措施 疾病预防指导 2）伤口处理 及时有效的处理伤口是预防本病的关键措施之一。被动物咬伤、抓伤后立即用20%的肥皂水、清水戒用0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）彻底清洗所有伤口（注意苧扎溴铵丌可不肥皂水合用），反复冲洗伤口至少30分钟。冲洗后用75%的酒精戒5%碘酒反复消毒伤口处。伤口一般丌予包扎、缝合，以利排血引流。护理措施