1、COPD教学查房 小组成员：于富红（资料收集）徐娜 （体格检查）张自雨（主讲人）王丽美（PPT制作）昆明学院 医学院 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease COPD 资料的采集 慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺气肿：指肺部终末细支
2、气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为COPD的高危期。注意:支气管哮喘是一种可逆性的气流受限,故不属于COPD。肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎，有气流受限,但不属于COPD COPDCOPD病因与发病机制病因与发病机制 外外 因因 吸烟吸烟 感染感染 职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 空气污染空气污染 过敏过敏 内内 因因 呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及
3、局部防御功能降低 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 COPD的症状的症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑 体征 视诊 桶状胸，呼吸浅快 触诊 触觉语颤减 弱或消失 过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移 听诊 心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD病程分期 COPD并发症并发症 慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。自发性气胸：突发加重呼吸困
4、难+鼓音+胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥厚，最终发生右心衰。检查及化验检查及化验 （一）肺功能检查（一）肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标是判断气流受限的主要客观指标 （二）胸部X线检查：早期可无异常肺纹理增粗、紊乱肺气肿征象。主要用于确定肺 部 并发症及鉴别其他肺部疾病。（三）其 他 检 查：血常规 有感染时：白细胞增高，核左移 痰检 痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）血气分析 判断低氧、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型 治疗要点治疗要点 避免诱因 支气管舒张剂 祛痰、镇咳、平喘 控制感染：
5、有效抗生素 家庭氧疗 康复训练 病例病例 患者：邵万春；性别：男；年龄：80岁；因咳嗽10年，气促3年，水肿1年加重3天。入院检查：T36.6，P90次/分，R20次/分，BP123/89mmHg 一般情况稍差，神清，消瘦全身淋巴结未触及肿大，球结膜充血，甲状腺未触及，桶状胸，肺气肿征（+），双肺叩诊呈过清音，双肺语颤减弱，呼吸音低，左肺底闻及湿罗音及散在哮鸣音，心浊音界稍扩大，HR 90 bpm,率齐。腹部平坦，剑下压痛，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢胫前浮肿，左下肢明显，轻度杵状指。左侧股骨大转子处3*4破溃，表面干燥。查体查体：T36.6，P90次/分，R20次/分，BP123/89mmH
6、g 胸部胸部CT:1.慢支炎，肺气肿慢支炎，肺气肿CT征象。征象。2.心影增大，心包心影增大，心包积液征象积液征象 3.主动脉硬化斑表现主动脉硬化斑表现 4.肺动脉干、右下肺肺动脉干、右下肺动脉增粗考虑为肺动脉高压动脉增粗考虑为肺动脉高压 血常规血常规：白细胞：白细胞：10.6 白蛋白：白蛋白：28.8 血钾：血钾：3.49 氯离子：氯离子：90.7 肺功能肺功能：极重度混合性通气功能障碍，小气道功能损：极重度混合性通气功能障碍，小气道功能损伤伤 心电图心电图:窦性心动过速，右心室肥厚，左心房负荷过重。窦性心动过速，右心室肥厚，左心房负荷过重。血气分析：血气分析：PH：7.335 PCO2：5
7、0.7 mmHg PO2:70.6 mmHg BEecf：o.6mol/L提示低流量吸氧下无缺氧，高碳酸血提示低流量吸氧下无缺氧，高碳酸血症症 入院诊断：入院诊断：1.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 2.心功能心功能级级 3.肺功能不全肺功能不全级级 4.慢性肺阻塞性肺病伴急性加重慢性肺阻塞性肺病伴急性加重.呼吸衰竭呼吸衰竭.压疮压疮 治疗治疗 1.头孢曲松头孢曲松 抗感染抗感染 2.盐酸氨溴索及雾化吸入盐酸氨溴索及雾化吸入 祛痰祛痰 3.多索茶碱多索茶碱 解痉平喘解痉平喘 4.泮托拉唑泮托拉唑 护胃护胃 5蔘穹葡萄糖蔘穹葡萄糖 改善缺血缺氧改善缺血缺氧 .无创呼吸机辅助呼吸无创呼吸机辅助呼
8、吸 护理 评评价价 诊断诊断 评评估估 目目标标 措施措施 症状和身体评估 症状：咳嗽、气促、水肿。身体评估：T36.6，P90次/分，R20次/分，BP123/89mmHg 一般情况稍差，神清，消瘦全身淋巴结未触及肿大，球结膜充血，甲状腺未触及，桶状胸，肺气肿征（+），双肺叩诊呈过清音，双肺语颤减弱，呼吸音低，左肺底闻及湿罗音及散在哮鸣音，心浊音界稍扩大，轻度杵状指。左侧股骨大转子处3*4破溃，表面干燥。辅助检查 CT：肺气肿CT征象；心影增大，心包积液征象；主动脉硬化瘢块表现；白细胞：10.6白蛋白：28.8 血钾：3.49 氯离子：90.7 血气分析：PH：7.335 PCO2：50.7
9、 mmHg PO2:70.6 mmHg BEecf：o.6mol/L 肺功能：极重度混合性通气障碍，小气道损伤 心电图:窦性心动过速，右心室肥厚，左心房负荷过重。一一.护理评估护理评估 健康史健康史 既往史：否认肝炎，结核，伤寒，过敏史，高血压，糖尿病，冠心病等病史。20年前诊断为“十二指肠溃疡”,2年前行“双眼白内障术”，否认外伤，输血史。个人史：未到过疫区，吸烟史20年，20支/天。遗传史：否认遗传史 心理社会状况心理社会状况 感觉知觉正常，焦虑心理 护理诊断护理诊断 1 1、清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。2 2、气体交换受损气体交换受损 与肺组织弹
10、性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。3 3、自理能力缺陷自理能力缺陷 与病人卧床、不能自主活动有关 4 4、有感染的危险有感染的危险 与应用呼吸机引起及呼吸系统感染有关 5 5、焦虑焦虑 与长期反复发作、长期使用呼吸机有关 6、皮肤完整性受损的危险、皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床、皮肤破溃有关 7、营养失调、营养失调 低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关 8 8、活动无耐力、活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受损有关。9、知识缺乏、知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 10、潜在并发症、潜在并发症 低氧血症、酸碱平衡失调、自发性气胸 护理目标护理目标 病人排
11、痰较前顺利，呼吸道保持通畅 病人会进行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法 亲属会进行胸部叩击 焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 病人无褥疮的发生 减轻组织水肿 亲属能了解家庭养料的方法和注意事项 预防并发症的发生及其造成的损害 护理措施护理措施 1 1、清理呼吸道无效清理呼吸道无效 协助病人取舒适的体位，如半卧位。给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应 保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳嗽）指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰 给病人进行胸部叩击 进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体 征的变化 胸部叩击 方法：(一)病
12、人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。注意事项注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。2、气体交换受损、气体交换受损 室内保持适宜的温湿度 根据病人呼吸情况合理应用呼吸机，做好呼吸机相关护理 持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，
13、非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化 呼吸功能锻炼 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼:1.缩唇呼吸缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯 2.膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸 方法：经鼻腔缓 慢吸气，腹部隆起 呼气时，腹部下陷 3、自理能力缺陷 加强基础护理。与病人多沟通，了解病人的需要。消除病人的依赖心理。鼓励做一些能力范围允许的活动，对病人的进
14、步及时予以肯定。4、焦虑、焦虑 鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解 讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息 5、有感染的危险、有感染的危险 严格无菌操作，消毒隔离制度。监测生命体征体温的变化。保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。关注化验及痰培养的结果。做好尿管的护理，防泌尿系相关感染。注意保暖，防呼吸道感染。养成良好的个人卫生习惯。在医生指导下合理应用抗菌素。6、皮肤完整性受损的危险、皮肤完整性受损的危险 保持
15、病人床单位的干燥，整洁，无渣屑 做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激 做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。持续应用气垫床，尽量抬高水肿部位 遵医嘱应用脱水利尿药。7、活动无耐力、活动无耐力 营养失调营养失调 知识缺乏知识缺乏 循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力 慢阻肺病人合理的饮食：慢阻肺病人合理的饮食：足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素 避免引起便秘的食物（eg:汽水、啤酒、豆类）避免引起腹胀的食物（eg:油煎食物、干果、坚果）少食多餐，细嚼慢咽 向病人讲解慢阻肺的主要临床表现，发生发展过程和原因
16、，并发症，治疗经过 健康指导健康指导 1、疾病知识指导、疾病知识指导：使病人了解COPD的相关知识，识别使病情恶化的因素。2、心理疏导、心理疏导：引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣。3、饮食指导、饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。4、康复锻炼、康复锻炼：高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。5、家庭氧疗、家庭氧疗：（1）了解氧疗的目的、必要性和注意事项。（2）注意安全。（3）氧疗装置定期更换、清洁、消毒。护理效果的评价护理效果的评价 病人能否掌握呼吸肌功能锻炼方法 病人的自理能力得到锻炼 病人家属了解胸部叩击的方法及注意事项 病人呼吸道通畅 病人的心理状态得到调节 小结：小结：针对COPD的病人我们主要是：使其改善呼吸、有效咳嗽、排痰，使呼吸道通畅。使患者疼痛减轻。焦虑情绪得到缓解。合理饮食，营养状况改善。能够都到充足的休息。使水肿情况减轻。勤翻身预防压疮。