1、 男性男性,68,68岁岁,因突发因突发气短气短1 1天入院天入院.查体查体:急性病容急性病容,呼吸急促呼吸急促,端坐位端坐位,张口呼吸张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音及广泛的哮鸣音,心心率率152152次次/分分,未闻及未闻及杂音杂音 病 案 主观：主观：患者自觉空气不足、呼吸费力患者自觉空气不足、呼吸费力 客观：客观：呼吸频率、深度、节率改变呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸张口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫绀紫绀 辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动 呼吸困难定义呼吸困难定义 病病 因因 1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难 3.中毒性呼
2、吸困难中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 5.血液性呼吸困难血液性呼吸困难 空气（氧）空气（氧）肺肺 心心 血血 病因分类病因分类 通气通气-换气障碍换气障碍 1.1.胸廓疾病胸廓疾病 2.2.气道阻塞气道阻塞 3.3.肺部疾病肺部疾病 4.4.神经、肌肉疾病神经、肌肉疾病 5.5.膈肌运动障碍膈肌运动障碍 一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病 各种原因导致各种原因导致 的心力衰竭的心力衰竭 心包积液心包积液 二、循环系统二、循环系统 呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍 癔病癔病-神经官能症神经官能症 三、神经精神因素三、神经精神因素 1.代谢疾病代谢疾病:酮症酮症 2.2.药
3、物中毒药物中毒 ：吗啡：吗啡 3.3.气气 体：体：COCO 四、中四、中 毒毒 五、血液病五、血液病 重度贫血、重度贫血、白血病、白血病、异常血红蛋白异常血红蛋白 血症等血症等 发生机制及临床表现发生机制及临床表现 呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2 一、肺性呼吸困难一、肺性呼吸困难 类型类型 时像时像 特点特点 病因病因 吸气性吸气性 吸气吸气 吸气时间延长吸气时间延长 上气道梗阻上气道梗阻 呈呈三凹征三凹征 呼气性呼气性 呼气呼气 呼气时间延长呼气时间延长 下呼吸道阻塞下呼吸道阻塞 哮鸣音哮鸣音 肺泡弹性减
4、弱肺泡弹性减弱 混合性混合性 吸气与呼气吸气与呼气 BSBS异常异常 换气功能障碍换气功能障碍 病理性呼吸音病理性呼吸音 肺性呼吸困难临床分类肺性呼吸困难临床分类 胸骨上窝胸骨上窝 锁锁 骨上窝骨上窝 肋间隙肋间隙 三 凹 征 左右心衰所致左右心衰所致 左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制 1.1.肺淤血：肺淤血：气体弥散功能气体弥散功能 2.2.肺泡张力肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢 3.3.肺泡弹性肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺活量 4.4.肺循环压力肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 二二.心源性呼吸困难心
5、源性呼吸困难 1.1.劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 2.2.端坐呼吸端坐呼吸 仰卧时加重，坐位时减轻仰卧时加重，坐位时减轻 3.3.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难:左心衰竭呼吸困难特点左心衰竭呼吸困难特点 夜间睡眠中突感夜间睡眠中突感胸闷、胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分憋气、惊醒、被迫坐起、数分 钟或数十分钟缓解。钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐重症伴有气喘、发绀、吐 粉红色泡沫痰，称粉红色泡沫痰，称“心源性哮心源性哮 喘喘”夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 肺淤血加重肺淤血加重 冠状冠状A A收缩收缩
6、心功心功 心肌供血心肌供血 1.1.迷走神经迷走神经 2.2.卧位回心血量卧位回心血量 机制机制 3 3、仰卧位时膈肌上升肺活量减少；、仰卧位时膈肌上升肺活量减少；4 4、入睡后中枢神经处于抑制状态、入睡后中枢神经处于抑制状态-对缺氧的对缺氧的 敏感性下降敏感性下降-缺氧明显时才刺激呼吸中枢缺氧明显时才刺激呼吸中枢 而出现呼吸困难。而出现呼吸困难。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 起病起病 发病年龄较小发病年龄较小 发病年龄较大发病年龄较大 病史病史 有家族史和过敏史有家族史和过敏史 有心脏病史有心脏病史 诱因诱因 多发生于接
7、触过敏原后多发生于接触过敏原后 多见于劳累、激动或感染后多见于劳累、激动或感染后 咳痰咳痰 无痰或少量黏痰无痰或少量黏痰 白色或粉红色泡沫样痰白色或粉红色泡沫样痰 发作发作 多在固定季节发病多在固定季节发病 常常 在夜间熟睡时突然憋醒在夜间熟睡时突然憋醒 症状症状 呼气性呼吸困难，缓解期无症状呼气性呼吸困难，缓解期无症状 呼吸浅速，坐位后减轻呼吸浅速，坐位后减轻 处理处理 支气管扩张剂效果明显支气管扩张剂效果明显 强心剂及血管扩张剂有效强心剂及血管扩张剂有效 体循环淤血体循环淤血 1.1.右心房与上腔右心房与上腔V V压压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢 2
8、.2.血氧含量血氧含量,酸性产物堆积酸性产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 3.3.淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 常见于：肺心病、风心常见于：肺心病、风心 右心衰竭发生呼吸困难的机制右心衰竭发生呼吸困难的机制 （KussmaulKussmaul呼吸）呼吸）机制机制:血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，强烈刺激，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢 2.2.特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声 3.3.常见疾病常见疾病:尿毒症尿毒症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 三、酸中毒性大呼吸三、酸中毒性大呼吸
9、1.1.颅压颅压，脑供血，脑供血 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 RR 深浅节律异常深浅节律异常 常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎 2.2.精神心理因素精神心理因素 呼吸困难，呼吸困难，R R浅浅 过度通气过度通气 呼碱呼碱 3.N3.N官能症官能症 叹气式叹气式(功能性功能性)四四.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 严重贫血严重贫血 ,红细胞增多症红细胞增多症,输血反应输血反应,大出血休克大出血休克 血氧含量降低血氧含量降低,血压下降血压下降 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 呼吸变快呼吸变快 五五.血血 液液 病病 1.1.发作性伴哮鸣音：支气管、肺疾病发作性伴哮鸣音：支气管
10、、肺疾病 2.2.伴发热：感染性疾病伴发热：感染性疾病 3.3.伴胸痛：肺、胸膜疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 4.4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰 6、伴昏迷：颅脑疾病、感染、中毒（伴昏迷：颅脑疾病、感染、中毒（CO)CO)伴随症状与疾病伴随症状与疾病 问诊要点问诊要点 1 1、发病的情况：、发病的情况：起病的急缓起病的急缓 2 2、呼吸困难的特点、呼吸困难的特点 3 3、与活动关系、与活动关系 4 4、伴随症状、伴随症状 一、概一、概 念念 是指血液中是指血液中还原血红蛋白还原血红蛋白增多，
11、使皮肤黏膜呈青紫色的增多，使皮肤黏膜呈青紫色的现象。现象。广义广义发绀还包括由于血液中含有较多的异常发绀还包括由于血液中含有较多的异常 血红蛋白增多，而致皮肤黏膜出现青紫的现象。血红蛋白增多，而致皮肤黏膜出现青紫的现象。发绀多在皮肤较薄、色素较少、毛细血管发绀多在皮肤较薄、色素较少、毛细血管 丰富的部位明显，如口唇、鼻尖、颊部、甲床等丰富的部位明显，如口唇、鼻尖、颊部、甲床等 。二、发生机制二、发生机制 1 1血液中缺氧血红蛋白的绝对含量增多血液中缺氧血红蛋白的绝对含量增多 当当 血液中还原血红蛋白血液中还原血红蛋白50 g50 gL L，即会出现发绀。，即会出现发绀。发绀是缺氧的表现，但缺氧
12、并不一定出现发绀发绀是缺氧的表现，但缺氧并不一定出现发绀 如严重贫血如严重贫血 ；而；而RBCRBC增多的病人，无论缺氧增多的病人，无论缺氧 与否，只要血中还原血红蛋白的含量超过与否，只要血中还原血红蛋白的含量超过50g50g L L，即可出现发绀，如真性红细胞增多症。，即可出现发绀，如真性红细胞增多症。2 2血液中含有异常血红蛋白血液中含有异常血红蛋白 如果血液如果血液 中高铁血红蛋白含量大于中高铁血红蛋白含量大于30g30gL L或硫化血红蛋白或硫化血红蛋白 大于大于5 g 5 g L L，亦可使皮肤黏膜呈现青紫色。，亦可使皮肤黏膜呈现青紫色。三、病三、病 因因 临床上可将其分为两大类临床
13、上可将其分为两大类：1 1血液中脱氧血红蛋白含量增多血液中脱氧血红蛋白含量增多 (1)(1)肺性发绀肺性发绀 (2)(2)心性发绀心性发绀 (3)(3)周围循环障碍引起的发绀周围循环障碍引起的发绀 (4)(4)真性红细胞增多症真性红细胞增多症 2 2血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物 (1)(1)药物或化学物质中毒药物或化学物质中毒 如伯氨喹啉、如伯氨喹啉、亚硝酸盐亚硝酸盐 (2)(2)先天性高铁血红蛋白先天性高铁血红蛋白 (3)(3)硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白血症 四、临床表现四、临床表现 1 1、中心性发绀、中心性发绀 ：发绀的特点是：发绀的特点是全身性全身性的的，
14、除四肢与颜面外，同时也累及皮肤，除四肢与颜面外，同时也累及皮肤与黏膜，发绀部位的皮肤与黏膜，发绀部位的皮肤温暖温暖，局部和局部和按摩按摩后发绀不消失。后发绀不消失。分类：肺性分类：肺性重症肺炎、肺水肿重症肺炎、肺水肿 心性心性先心先心 中心性发绀中心性发绀 2 2周围性发绀周围性发绀 ：发绀的特点是常见：发绀的特点是常见四四肢的末梢肢的末梢，发绀部位的皮肤，发绀部位的皮肤发凉发凉，经局，经局部加温或按摩后，部加温或按摩后，发绀可消退发绀可消退。分类：淤血性分类：淤血性右心衰右心衰 缺血性缺血性闭塞性脉管炎闭塞性脉管炎 3 3混合性发绀混合性发绀 中心性发绀和周围性中心性发绀和周围性发绀同时存在
15、称为混合性发绀。发绀同时存在称为混合性发绀。周围性发绀周围性发绀 闭塞性周围动脉粥样硬化足底紫绀闭塞性周围动脉粥样硬化足底紫绀 4 4高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：其其特点特点是骤然出现，多为暂时是骤然出现，多为暂时 性，性，经氧疗青紫不退经氧疗青紫不退，抽出的静脉血为，抽出的静脉血为深棕色深棕色，暴露于空气中，暴露于空气中 不能变成鲜红色，但静脉滴注美蓝、大量维生素不能变成鲜红色，但静脉滴注美蓝、大量维生素C C后，可消退。后，可消退。称“肠原性青紫”称“肠原性青紫”5 5硫化血红蛋白：硫化血红蛋白：特点特点是：发绀持续时间长，可达几是：发绀持续时间长，可达几 个月或更长时间，是由于硫
16、化血红蛋白形成后，不能还原，直个月或更长时间，是由于硫化血红蛋白形成后，不能还原，直 到红细胞死亡为止；到红细胞死亡为止；抽出的静脉血抽出的静脉血呈蓝褐色呈蓝褐色。五、伴随症状五、伴随症状 1 1发绀伴呼吸见于严重的心、肺疾患。发绀伴呼吸见于严重的心、肺疾患。2 2发绀伴杵状指发绀伴杵状指(趾趾)见于先心和某些见于先心和某些慢性肺部疾患。慢性肺部疾患。3 3突然出现的发绀伴昏迷突然出现的发绀伴昏迷 见于某见于某些药物引起的急性中毒、休克、呼衰。些药物引起的急性中毒、休克、呼衰。六、问诊要点六、问诊要点 1 1发病情况发病情况 起病的年龄、持续的时间、发起病的年龄、持续的时间、发绀出现的急缓。绀出现的急缓。2 2发绀分布范围与温度发绀分布范围与温度 是全身性还是是全身性还是局部性，是冷还是暖。局部性，是冷还是暖。3 3重点询问病史重点询问病史 有无心肺疾病史，有有无心肺疾病史，有无服用相关药物、食物以及便秘等病史。无服用相关药物、食物以及便秘等病史。4 4伴随症状伴随症状 对鉴别诊断有重要意义对鉴别诊断有重要意义