1、SpineSpine教程：教程：脊柱损伤的早期评估和急诊脊柱损伤的早期评估和急诊处理处理 湖北省宜昌市中心人民医院湖北省宜昌市中心人民医院 脊柱外科脊柱外科 三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院 脊柱医学与创伤研究所脊柱医学与创伤研究所 刘扬刘扬 创伤处理的基本原则是仔细、全面、即时的初期（早期）评估，为后续的进一步全面治疗奠定良好的基础。2013年1月 2 而对脊柱创伤病人而言，准确的早期评估的重要性在于可以预防永久性的神经功能损伤的发生。2013年1月 3 脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重的后果，因此实验性处理措施在早期评估中估显然不太合适。2013年1月 4 现场确认现场
2、确认 年轻人的高能量损伤是脊柱或者脊髓损伤最常见的原因，如摩托车碰撞、高危险职业。老年病人低能量损伤是第二常见原因，老年病人由于骨质疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出现脆性骨折。2013年1月 6 医患双方均应当警惕在某些特殊的情况下脊柱损伤的症状容易被其他损伤掩盖，如闭合性的颅脑和面部损伤的患者，这类损伤在患者头部遭受暴力时往往容易合并颈椎损伤。2013年1月 7 若发现单节段的脊柱骨折，需警惕其他脊柱椎体的骨折。研究提示，在对492名单节段脊柱损伤的患者进行CT扫描发现非临近阶段的骨折发生率在19%左右。2013年1月 8 对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场。统计发现约有25%的
3、患者在车祸现场发生脊柱损伤时得不到正确的救助，以致后期出现不可恢复的神经功能损伤。2013年1月 9 正确的搬运和固定可以有效地保护脊柱损伤病人的神经功能，避免神经损伤的进一步恶化。2013年1月 10 目前推荐处理措施包括：坚强的颈托固定；有力地侧方支持；在搬运过程中保持脊柱轴线稳定。2013年1月 11 在年轻儿童当中，因为头部通常较身体体积大，将身体放置在平板上时容易导致颈椎前屈，从而加重可能存在的颈椎损伤。在该类病人脊柱发生损伤时，须将颈椎放置在神经功能位，如在转运板上的枕骨部位预先设置一凹陷，或者在躯干部位放置一垫子，保持颈部略微后伸。2013年1月 12 若强直性脊柱炎的病人若有脊
4、柱骨折，对病人固定时要考虑到已经存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要时可以在头部垫一衬垫保持脊柱的弧度。2013年1月 13 若过度矫正颈椎的后伸弧度有可能造成已经存在的伸展-牵张型脱位进一步加剧而造成严重后果。2013年1月 14 不正确的制动可能导致严重的伤残 颈托可能增高颅内压和脑脊液压力，并能改变吞咽的功能而增加误吸的可能性，所以尽快尽早的确诊颈部损伤以便及早的解除颈托固定非常重要；2013年1月 15 不正确的制动可能导致严重的伤残 脊柱担架平板通常被错误的认为是可以提供脊柱稳定性的工具，但事实上，这类工具仅仅使用在解救和转运过程中，因为平卧在这类担架板上可能减弱呼吸功能，长期平卧在该
5、平板上时容易造成较为严重的褥疮。骨科医生应当尽早的将病人从担架板上转移至适当的病床中。2013年1月 16 脊柱损伤在脊柱板过长时间制动而产生的褥疮。患者拍摄照片时为右侧卧位。在海外发生脊髓损伤后转运回国治疗，卧位时间长达30小时，在转运结束后发现患者左侧臀部坐骨区域有10cm直径的皮肤坏死（A），溃疡处和骨盆相通（B）2013年1月 17 院内转移应当在一个有经验的医生指导下完成，在搬运过程中需遵循严格的规范和技术，避免转移过程中脊柱受伤节段的过度运动。2013年1月 18 早期急诊评估早期急诊评估 气道 在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。若病人的颈椎处于稳定位置时应当首先对病人的
6、气道进行管理。2013年1月 20 如果在某些紧急情况下需要插管维持呼吸，由此而可能加重颈椎损伤的危险性可以暂时不予考虑。使用喉镜及插入气管插管时，保持颈椎直线制动，并维持颈椎功能中立位被证明是安全有效的，只有极少部分情况会造成神经功能的恶化。而人工的直线牵引颈椎因为可能造成受伤颈椎的分离，特别是枕颈关节的分离而被废止。2013年1月 21 呼吸 若患者出现颈3水平以上的脊柱骨折，则在事故现场容易出现急性呼吸暂停，此时需要紧急的气管插管和机械通气；而颈3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因为膈肌和肋间肌的功能受损，一段时间之后容易出现延迟通气功能障碍。2013年1月 22 对呼吸情况的
7、预判非常重要。如果肺部功能监测（VC，血气分析等）提示病人有通气功能衰竭的迹象，那么应当积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管插管。2013年1月 23 循环 若在事故现场，患者出现低血压，应当首先考虑出血，寻找出血位置应当成为首要任务。如坐位上绑着安全带的车祸患者如果出现胸部脊柱部位的屈曲牵张损伤，通常容易伴随较为严重的腹部损伤，如大动脉的钝性撕裂。2013年1月 24 神经源性休克是另外一种低血压的原因，颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在20%。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管和心脏的部分外周交感神经受到损伤，通常表现为低血压合并心动过缓，特别是损伤到
8、T4水平时。2013年1月 25 为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响，必须及时地纠正低血压。在治疗时，需要动脉和静脉通路的侵入性监测确保安全。2013年1月 26 而低血压最初的处理措施包括液体复苏。一旦病人的体内液体补足，若仍存在持续的低血压情况，可以使用血管加压素如多巴胺和肾上腺素等增加血管阻力升高血压。2013年1月 27 低心输出量可能是由于持续的心动过缓所致，可以使用阿托品等对抗，而若心动过缓持续存在，则可考虑使用临时心脏起搏器。2013年1月 28 残疾和暴露 搬运脊柱损伤的病人时采用原木滚动搬运法有助于对脊柱后方的检查。若在脊柱后方触及疼痛，水肿，或者阶梯样畸形则提示后方韧带有损
9、伤。2013年1月 29 在四肢瘫的病人中，因为感觉缺失的关系胸腰部的痛觉消失很难界定原因。在这些病人中，需要通过影像学检查对其他非临近节段的脊柱损伤进行排除。2013年1月 30 肛门指诊对脊柱损伤的病人十分重要。无论该技术是否是神经功能检查中最为重要的，该技术可以对创伤病人的神经功能水平确定提供极大的帮助。2013年1月 31 下肢如果出现有轴向过渡负荷的损伤，如跟骨，pilon或者胫骨平台骨折等，则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。2013年1月 32 神经功能评估神经功能评估 详细的神经功能检查对脊柱损伤评估而言非常重要。对多发创伤、中毒昏迷、镇静、气管插管及药物麻醉的病人而言，
10、神经功能评估存在一定困难。2013年1月 34 在急性脊柱创伤病人评估中，神经功能评估通常采用ISNCSCI（International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓损伤神经功能分级国际标准）标准，该标准由ASIA发布。2013年1月 35 运动评分包括10组关键的肌肉，感觉评分包括28个皮神经节段的轻触觉和针刺觉，评估时要注意对患者骶尾部的感觉和运动功能进行评估（S4-5）2013年1月 36 2013年1月 37 运动功能检查 运动检查包括对5对个关键上肢肌肉和5对关键下肢肌肉的肌力
11、评估。肌力评估分级依据Medical Research Council标准。2013年1月 38 上肢肌力评估的关键肌包括：C5 肘关节屈曲；C6 腕关节伸展；C7 肘关节伸展；C8 中指屈曲；T1 指端外展。2013年1月 39 下肢肌力评估的关键肌包括：L2 髋关节屈曲；L3 膝关节伸展；L4 踝关节背伸；L5 大踇趾伸展；S1 踝关节跖屈。2013年1月 40 最后一个需要检查并且也是最重要的运动功能是肛门括约肌的自主收缩功能，检查结果可以用存在或者不存在来表示。2013年1月 41 感觉功能检查感觉功能检查 感觉功能检查包括全身28个节段皮神经的轻触觉和针刺觉检查。感觉功能检查的结果可
12、以表示为：消失，受损，正常，评分分别为0，1，2分。2013年1月 42 感觉关键点的检查部位 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝外侧 C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤 C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝内侧 T2 腋窝顶部 T3 第3 肋间 T4 第4 肋间(乳线)T5 第5 肋间(在T4-T6 的中点)T6 第6 肋间(剑突水平)T7 第7 肋间(在T6-T8 的中点)2013年1月 43 感觉关键点的检查部位 T8 第8 肋间(在T6-T10 的中点)T9 第9 肋间(在T8-T10 的中点)T10 第10 肋间(脐)T11 第11 肋间(
13、在T10-T12 的中点)T12 腹股沟韧带中点 L1 T12与L2之间的1/2处 L2 大腿前中部 L3 股骨内髁 L4 内踝 L5 第3 跖趾关节足背侧 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4-5 肛门周围(作为1个平面)2013年1月 44 评估感觉功能时不能遗漏骶尾部这个节段，可以通过肛门指检确定肛门感觉功能是否存在。可以在肛门部位粘膜和表皮交接处评估S4-S5节段的皮神经感觉功能。2013年1月 45 在感觉检查过程中最容易犯的错误是在检查上胸部感觉时将感觉平面和皮神经对应错误。C4感觉皮神经类似一披肩样分布于上胸部，肩部，延伸止于乳头上线边缘。因为大部分医生将乳头连线
14、定义为T4感觉区域，所以没有经验的医生在在观察到皮肤感觉异常时容易将C4 误认为T4。2013年1月 46 反射和脊髓休克 脊柱损伤的病人中，反射随着时间变化而变化。在损伤急性期，深部腱反射活动通常消失，肢体表现为弛缓性瘫痪；在脊髓休克恢复过程中，深部腱反射呈亢进状态。病理征如Babiskin征等通常在此时可以引出。而可以通过刺激龟头、阴茎或者是牵拉导尿管引出球海绵体反射。2013年1月 47 脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态，表现为短暂性的近脊髓节段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢复的先驱表现是反射功能的逐渐恢复，例如球海绵体反射。通常脊髓休克恢复在伤后24-48H内。2013年1月
15、48 原则上，诊断完全脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立；临床实践中，即使球海绵体反射恢复，对因脊柱严重骨折脱位而完全截瘫的病人而言也很难看到有神经功能的恢复。2013年1月 49 脊髓损伤严重程度的标准化评分：ASIA 损伤评分量表（AIS）AISA损伤评分量表是目前国际上评估脊髓神经功能损伤最为常用的一个评分量表。AIS A级：尾段没有神经运动及感觉功能保留，这个对应之前ASIA A级；AIS B，仅有感觉功能保留而运动功能消失；AIS C，有部分运动功能保留，但肌肉的肌力小于2级；AIS D，肌肉功能保留，肌力大于等于3级；AIS E，感觉和运动功能均保留。2013年1月 50
16、AIS评分特别强调对于肛门及肛周部位的检查，以便确定患者肛周部位感觉和运动功能的损伤情况。如果轻触觉或者是针刺觉在S4-5节段仍存在（无论是否损伤或者完整）或者是肛门部位感觉、肛门括约肌有自主收缩功能均提示患者为非完全性脊髓损伤。2013年1月 51 神经功能水平面用以描述尚存的人体感觉和运动功能。感觉功能平面指靠近尾段的针刺觉和浅触觉均正常的部位，而运动功能平面是指运动功能完整的部位。因为肌肉往往是多神经支配的，所以当一块肌肉肌力至少为3级时认为该肌肉神经支配完整。2013年1月 52 例如，一个四肢瘫的病人，肱二头肌及腕伸肌肌力5级（C5，C6），肱三头肌肌力3级（C7），中指屈肌肌力2级（C8），指端外展肌力1级（T1），那么病人可以认为有运动功能的节段为C7。肱三头肌肌力3级可以认为是C7 功能完整，而C8功能缺失。2013年1月 53 完全脊髓损伤的患者，“部分功能保存区”指在正常的运动及感觉平面以下有部分皮神经和骨骼肌肌节功能保留。在上述例子中，部分功能保留区域为T1水平。2013年1月 54 临床医生评估及处理急性脊髓损伤的过程中通常会面临这样的问题：患者的神经功能恢复能