1、慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）成都医学院 廖晓慧 中国中国COPD 流行病学流行病学 COPD是世界第4位的主要死亡原因 在中国参加调查的城市和地区，被调查 21270人，总的COPD 患病率为：8.2%男性 (12.4%)高于女性（5.1%）农村（8.8%）高于城市（7.8%）重庆相对较高，上海、西安较低 “十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查 概 述 1.慢阻肺慢阻肺（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）定义：定义：是一种是一种气流受限气流受限为特征的肺部
2、疾病，气流为特征的肺部疾病，气流 受限受限不完全可逆不完全可逆，呈进行性发展。，呈进行性发展。包括：慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿 “晚期支气管哮喘晚期支气管哮喘”（当三者出现不可逆的气流受限时，则诊断（当三者出现不可逆的气流受限时，则诊断COPDCOPD）2.慢性支气管炎 指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。3.阻塞性肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁及细支气管的破坏而无明显的纤维化。支气管哮喘支气管哮喘 支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不
3、属于COPDCOPD。但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为支、肺气肿重叠存在时，也可视为COPDCOPD。4.COPD与慢支和阻塞性肺气肿的关系 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD 由于慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞，又可能合并存在，其三者关系可参阅图：慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿 哮喘哮喘 COPD 病因和发病机制病因和发病机制 一、一、吸烟：重要
4、的发病因素。吸烟：重要的发病因素。20%20%吸烟吸烟者最终发展为者最终发展为COPDCOPD 二、职业粉尘和化学物质 三、空气污染 四、四、感染：感染：COPD发生发展的重要因素之一发生发展的重要因素之一 病毒：流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒病毒：流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、及葡萄球菌细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、及葡萄球菌 五、蛋白酶五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：蛋白酶对组织有损伤蛋白酶对组织有损伤和破坏作用和破坏作用 六、机体的内在因素、气候、营养等六、机体的内在因素、气候、营养等 病理改变病理改变 主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理
5、变化。主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。气道阻塞和气流受限是气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍改变，引起阻塞性通气功能障碍 通气血流比失调通气血流比失调 换气功能障碍换气功能障碍 导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭 COPD的临床表现 一、症状一、症状 起病缓慢、病程较长。起病缓慢、病程较长。1、慢性咳嗽：常晨起明显、慢性咳嗽：常晨起明显 2、咳痰、咳痰：白色黏液或浆液性泡沫性痰白色黏液或浆液性泡沫性痰 3、气短或呼吸困难：是、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状标志性症状 4、喘息
6、和胸闷、喘息和胸闷 5、其他：体重下降，食欲减退等、其他：体重下降，食欲减退等 二、体征二、体征 1.1.视诊及触诊视诊及触诊:桶状胸，呼吸浅快，触觉语颤减弱或消失 2.2.叩诊：叩诊：肺部过清音，肺肝界下降、心界缩小 3.3.听诊：听诊：呼吸音减弱，呼气延长，干性啰音和（或）湿性啰音 实验室及特殊检查实验室及特殊检查 一、肺功能检查一、肺功能检查 二、胸部二、胸部X X线检查线检查 三、胸部三、胸部CTCT检查检查 四、动脉血气分析四、动脉血气分析 五、其它：血常规，痰菌培养等五、其它：血常规，痰菌培养等 胸部胸部X线检查线检查 肺容量扩大；肺容量扩大；肋骨平直；肋骨平直；肺透光度增强、肺透
7、光度增强、心脏悬垂狭窄心脏悬垂狭窄 膈肌低平。膈肌低平。肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要指标是判断气流受限的主要指标 1、FEV1/FVC 是评价是评价气流受限气流受限的一项敏感的一项敏感 指标。指标。FEV1%预计值预计值是评估是评估COPD严重程严重程度度的良好指标。的良好指标。2、TLC、FRC、RV增高，增高，VC减低，表明肺过减低，表明肺过度充气，度充气，RV/TLC增高。增高。3、一氧化碳弥散量（、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量）及其与肺泡通气量比值下降。比值下降。COPD 的诊断 根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及
8、肺功能检查。能检查。诊断的关键是诊断的关键是肺功能检查。肺功能检查。常规的常规的X光片，一般实验室检查，对光片，一般实验室检查，对COPD（尤（尤其是早期的其是早期的COPD）诊断意义不大。）诊断意义不大。不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPDCOPD诊断的诊断的必备条件必备条件 少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC 70%，而，而 FEV1 80%预计值，在预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%预计值，预计值
9、，可确定为不能完全可逆的气流受限。可确定为不能完全可逆的气流受限。COPD严重程度分级严重程度分级 对于确诊为对于确诊为COPDCOPD的患者的患者,可以根据其可以根据其FEVFEV1 1%预计值下降的幅度对预计值下降的幅度对COPDCOPD的严的严重程度做出分级重程度做出分级.COPDCOPD的严重程度分级的严重程度分级 0级（高危）级（高危）有有COPD的危险因素，的危险因素，有有咳嗽、咳痰症状，肺功能正常。咳嗽、咳痰症状，肺功能正常。级（轻度）级（轻度）FEV1/FVC70%，有或无慢性咳嗽、有或无慢性咳嗽、FEV180%咳痰症状。咳痰症状。级（中度）级（中度）FEV1/FVC70%，有
10、或无咳、痰有或无咳、痰 50%FEV180%，呼吸困难症状呼吸困难症状 级（重度）级（重度）FEV1/FVC70%,有或无咳、痰有或无咳、痰 30%FEV150%呼吸困难症状呼吸困难症状 级（极重度）级（极重度）FEV1/FVC70%FEV130%或或 FEV150%伴慢性呼衰伴慢性呼衰 COPD病程分期：病程分期：急性加重期急性加重期（AECOPD）：）：短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。最常见原因是感染最常见原因是感染 稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻
11、微。患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。并并 发发 症症 一、慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭 二、自发性气胸二、自发性气胸 三、慢性肺源性心脏病三、慢性肺源性心脏病 COPD稳定期的治疗 1 1、支气管舒张药、支气管舒张药 2 2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂）受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂）抗胆碱能药物（异丙托溴铵气雾剂）抗胆碱能药物（异丙托溴铵气雾剂）茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）2 2、祛痰药、祛痰药（盐酸氨溴索）（盐酸氨溴索）3 3、长期家庭氧疗、长期家庭氧疗（LTOTLTOT）鼻导管吸氧，氧流量鼻导管吸氧，氧流量1 1-2L/min2L/min，吸氧时间，吸
12、氧时间15h/d15h/d。急性加重期的治疗急性加重期的治疗 1 1.支气管扩张剂：支气管扩张剂：M受体阻断剂及受体阻断剂及 2受体激动剂联受体激动剂联合用药，雾化吸入合用药，雾化吸入 2.糖皮质激素：推荐口服泼尼松龙糖皮质激素：推荐口服泼尼松龙 30-40mg/日，持日，持续续10-14天，静脉给予甲泼尼龙，持续天，静脉给予甲泼尼龙，持续5-7天天 3.抗生素治疗：当抗生素治疗：当COPD急性加重病人有感染征象急性加重病人有感染征象时，根据药敏选择抗生素时，根据药敏选择抗生素 4.控制性低浓度氧疗控制性低浓度氧疗 5.通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通气通气支持：包括无创机械通气和有创
13、性机械通气 护理护理 评评价价 诊断诊断 评评估估 目目标标 措施措施 气体交换受损气体交换受损 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 焦虑焦虑 营养失调营养失调 活动无耐力活动无耐力 护理措施护理措施 一、一、气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积分泌物过多和肺泡呼吸面积 减少有关减少有关 （1）休息与活动:体位（晚期前倾位），活动量，环境 （2）病情观察:观察症状，监测体征 （3）氧疗护理:用氧方法，观察效果。鼻导管，氧流量1-2L/min 长期家庭氧疗，长期持续低流量吸氧每天持续 I5h以上，可提高生活质量和生存率
14、（4）用药护理:应用、疗效、不良反应 （5）呼吸功能锻炼:1）缩唇呼吸 2）膈式或腹式呼吸（每天训练34次，每次重复810次）对对COPD病人的护理指导病人的护理指导 一、腹式呼吸法一、腹式呼吸法 目的：有助于增加通气量，降低呼吸频目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。吸困难症状。方法：用方法：用鼻鼻缓慢缓慢吸吸气，膈肌最大限度下气，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。用降，腹肌松弛。用口呼口呼气，腹肌收缩，气，腹肌收缩，膈肌松弛。膈肌松弛。对COPD病人的护理指导 二、缩唇呼气法二、缩唇呼气法 目的目的:增加通气量，呼气时间
15、延长，有利于肺内气增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气体充分排出体充分排出;就是以就是以鼻吸鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹胸部前倾，口唇缩成吹口哨状口哨状，使气体通过缩窄，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为12或或13。要尽量做到。要尽量做到深吸慢呼深吸慢呼，缩唇程度以不感到，缩唇程度以不感到费力为适度。费力为适度。对对COPD病人的护理指导病人的护理指导 三三、有效咳嗽和排痰、有效咳嗽和排痰 （1）目的）目的:避免无效咳嗽，减少体力消耗避免无效咳嗽，减少体力消耗;（2）技巧）技巧:尽量
16、坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼吸或采用缩唇呼吸2次，在最后一次深呼吸后，张嘴次，在最后一次深呼吸后，张嘴呼气期间用力做呼气期间用力做2次短而有力的咳嗽。咳嗽时不能次短而有力的咳嗽。咳嗽时不能坐起的患者应协助翻身置左右卧位，患者咳嗽时坐起的患者应协助翻身置左右卧位，患者咳嗽时他人用手心屈曲他人用手心屈曲呈凹形呈凹形，由下向上，由外向内由下向上，由外向内轻轻轻叩击背部以助排痰。轻叩击背部以助排痰。清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：病情观察病情观察 用药护理用药护理 呼吸道呼吸道 的护理的护理 密切观察咳嗽咳痰情密切观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的性状况，包括痰液的性状、颜色及量，以及咳、颜色及量，以及咳嗽是否通畅嗽是否通畅 注意观察药物的注意观察药物的疗效和不良反应疗效和不良反应。止咳药：成。止咳药：成瘾，并抑制咳嗽瘾，并抑制咳嗽而呼吸道阻塞。而呼吸道阻塞。袪痰药袪痰药 非人工气道的病人非人工气道的病人:指导痰多，难咳的病人指导痰多，难咳的病人多饮水多饮水，按医嘱雾化吸，按医嘱雾化吸入入,指导有效咳嗽，进指导有效咳嗽，进行放松性行放松性深呼吸深呼吸。让病