1、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折和肱骨下端骨骺分离 内容 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 肱骨下端骨骺分离 重点 肱骨干骨折的固定 肱骨髁上局部特征 肱骨干骨折 肱骨外科颈以下至肱骨外髁上cm为肱骨干。骨折发病率占全身骨折35，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。病因 根据骨折原因与类型可分为：（1）直接暴力 常见于中13，多为粉碎或横型骨折。（2）间接暴力 多见于中下13，骨折线为斜型或螺旋型。（3）旋转暴力 新兵训练中，少数新战士投手榴弹突然间前臂及肱骨远端向前及内旋，而肩部及肱骨近端未能前旋，不协调应
2、力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。临床表现 受伤后上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下淤斑，上肢活动障碍。若合并桡神经损伤可出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直、前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。上1/3骨折近端因胸大肌、背阔肌、大圆肌牵拉向内移位，远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌牵拉向外侧移位；而中1/3处骨折近端因三角肌等牵拉向外移位，远端因肱二、三头肌牵拉向上移位。检查方法 1、查体可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失；2、X线摄片可确定骨折的类型、移位方向。3、肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。对症处理 （1）手法复位小夹板固定
3、肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位情况，分析受伤机理，采取复位手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定。长管型石膏也可固定，但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离。小夹板固定时，上1/3者近端前、内侧放一长方形固定垫，远端后、外侧放一长方形固定垫。下1/3者相反。2）骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察13月，神经无恢复可手术探查。骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。（3）开放骨折 伤势轻无神
4、经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。同时复位固定骨折。（4）陈旧性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重迭，旋转及成角畸形，因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端分离，早期发现及时处理。已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合。肱骨髁上骨折 为肘部最常见的骨折，也是儿童最常见的骨折，髁上位置很薄，是应力上的弱点，易骨折，桡神经深支通过肘外侧外髁部，尺神经紧贴肱骨内上髁后方，骨折时易损伤，肘部血管丰富，愈合率高。多见于-岁儿童，尤其是-
5、岁。男多于女。解剖结构 、携带角：上肢旋后位，上臂与前臂纵轴所成的角度，约为-度。、前倾角：肱骨内外髁稍前屈，与肱骨纵轴所成的角，约为-度。、肘后三角：指肱骨内、外髁与尺骨鹰嘴三点关系，伸肘时成一直线，屈肘时成等腰三角形。病因 可由直接暴力或间接暴力引起。其中，间接暴力较多见。肘关节伸直跌倒引起的为伸直型，肘关节屈曲跌倒引起的为屈曲型。伸直型多见，约为%以上。伸直型 跌倒时，手掌着地骨折近端向前、远端向后移位，可损伤正中神经和肱动脉，发生筋膜间隔综合症，进一步发生前臂屈肌群缺血坏死，纤化后形成缺血性肌挛缩。远端侧方移位易造成近段内侧或外侧骨膜剥离，使外侧或内侧骨膜牵张收紧，造成尺偏或桡偏畸形。
6、可能出现肘外翻或肘内翻畸形愈合，内翻多见。前倾角和携带角都发生变化。屈曲型 跌倒时，肘关节屈曲位，暴力经过鹰嘴把肱骨髁由后方推向前方，骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端由前向上移位，骨折处向后成角畸形，也可发生尺偏形或桡偏形。临床表现 局部疼痛、肿胀、环形压痛，肘关节活动障碍，移位后，前倾角和携带角发生变化，肘三角不变，伸直型处半伸位，表现为靴形，屈曲型表现为半圆形，桡动脉损伤者可引起筋膜间隔综合症及缺血性肌挛缩。X线显示骨折类型和移位情况。处理 无移位者屈肘度位用颈腕吊带或用直角托板加肘部字固定-周。有移位者先复位再固定，肿胀严重者先牵引再复位，肘关节-度位进行尺骨鹰嘴牵引，重量-KG，-天
7、后再复位，开放骨折先清创。神经损伤者月内可恢复，断裂者早期手术。复位 维持纵向牵引下，术者先以两手相扣对挤法，纠正骨折之侧方移位，然后纠正前后移位。伸直型者，术者用两拇指按压远端向前，扳提近端向后。同时，下助手在牵引的基础上，徐徐将肘屈至70。左右，即可复位。屈曲型者，整复法与伸直型相反，即用两拇指按压远折端向后，余指扳近折端向前，术者用力整复的同时，下助手将患肘徐徐拉直180。，即可复位。固定 伸直型固定肘关节屈曲-度位左右周，夹板上达三角肌，下达肘横纹和鹰嘴，为超关节夹板，鹰嘴后方加一梯形垫，远端内侧加一塔形垫。屈曲型前后垫放置与伸直型相反，固定于肘关节-度周，再将屈关节屈曲度位固定-周。
8、功能锻炼和药物治疗 早期可握拳、屈伸腕关节，解除固定后，积极做肘关节屈伸运动。初期活血祛瘀、消肿止痛。中期和营生新，接骨续损 后期补气血、养肝肾、壮筋骨 肱骨远端骨骺分离 小儿肘关节骨骺骨折在骨科临床中较为常见，其属关节部位骨折，若处理不当常出现关节畸形和功能障碍。小儿肱骨远端骨骺具有特殊的解剖生理特点，在肘关节外伤时可发生骨骺损伤，如对其损伤机理和X线表现认识不足，容易误诊误治。可由直接暴力或间接暴力引起。其中，间接暴力较多见。诊断 小儿肘关节骨骺骨折必须熟悉小儿肘关节骨骼解剖及骨化中心出现的年龄。肘关节由肱骨下端和尺桡骨上端连结构成，属于蜗状关节，为屈戌关节的一种变形。肘部骨骼在成人与小儿有很大差异、儿童肘部有较多骨骺均复盖软骨。儿童肘部先后有6个骨骺出现即肱骨下端4个，尺桡骨上端各1个。肱骨下端骨骺的骨化比较复杂，4个骨骺中，其肱骨小头及滑车外半为同一骨骺，12岁出现，1516岁与骨干愈合;滑车内侧骨骺812岁出现，15岁左右愈合;外上髁骨骺10岁左右出现，1620岁愈合;内上髁骨骺7岁左右出现，17岁左右愈合;尺骨鹰嘴骨骺10岁左右出现，16岁前后愈合;桡骨头骨骺，6岁左右出现，16岁前后愈合。临床表现及处理 局部疼痛、肿胀、水泡、活动障碍，靴形，骨擦音。复位同肱骨髁上骨折，伸直型固定于屈肘-度位，屈曲型固定于伸直位，-周。