1、COPDCOPD慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 Chronic obstructive pulmonary disease 1、发病率及死亡率、发病率及死亡率 全世界全世界6亿，中国亿，中国4000万万(3%左右左右)，每年死亡每年死亡100万万。2、在所有疾病死亡原因中仅次于心脏病、在所有疾病死亡原因中仅次于心脏病、脑血管病、肺部感染与艾滋病并列第脑血管病、肺部感染与艾滋病并列第4位。位。3、既往治疗研究状况、既往治疗研究状况 偏重于晚期肺心偏重于晚期肺心病的治疗研究。病的治疗研究。4、目前治疗现状、目前治疗现状 临床医生满足于对急临床医生满足于对急性加重期患者的治疗。性加重期患者的治疗。一、
2、一、概论概论 呼吸困难 急性加重加重 死亡 （一）定义及特点一）定义及特点 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD)是以不完全可逆呈进行性发是以不完全可逆呈进行性发展的慢性气流受限或慢性气流阻塞为特征的一组肺部展的慢性气流受限或慢性气流阻塞为特征的一组肺部疾病的总称，疾病的总称，COPD包括了几个特点包括了几个特点:1、慢性、慢性 2、不完全可逆性、不完全可逆性 3、进行性发展、进行性发展 4、气流受限或气流阻塞、气流受限或气流阻塞 5、COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应外）的不良效应 6、可防可治、可防可治 二、定义及特征二、定义及
3、特征（二）（二）COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系与慢支、肺气肿、哮喘的关系 COPD主要就是指的慢支和主要就是指的慢支和(或或)肺气肿肺气肿,但并不但并不是所有的慢支和肺气肿都属于是所有的慢支和肺气肿都属于COPD.(1)慢支是指除慢性咳嗽的其他已知原因后，每年慢支是指除慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽咳嗽、咳痰咳痰3个月以上个月以上并持续并持续2年以上者。年以上者。(2)肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。肺纤维化。慢支和肺气肿慢支
4、和肺气肿只有在出现气流受限只有在出现气流受限时才称为时才称为COPD，没，没有气流受限的慢支和肺气肿称为有气流受限的慢支和肺气肿称为COPD的高危期（的高危期（0级）。级）。（3）哮喘气流受阻具有可逆性。）哮喘气流受阻具有可逆性。1、吸烟、吸烟 吸烟者肺吸烟者肺 正常人肺正常人肺 2、职业性粉尘和化学物质、职业性粉尘和化学物质 3、空气污染、空气污染 SO2 Cl2 NO2 4、感染、感染 病毒病毒 细菌细菌 支原体支原体 5、蛋白酶、蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 6、其它、其它 机体内在因素机体内在因素 气温变化气温变化 营养营养 植物神经功能紊乱等植物神经功能紊乱等 三、病因三、病因
5、吸烟者肺 正常人肺 慢性细菌定植慢性细菌定植 慢性炎症慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)呼吸道上皮受损呼吸道上皮受损 宿主防御机制受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒呼吸道病毒 新的细菌菌株新的细菌菌株 环境刺激环境刺激 急性或慢性炎症急性或慢性炎症(细菌细菌+宿主宿主-介导介导的免疫因子的免疫因子)肺功能进行性下降，以及肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化生活质量进行性恶化 吸烟吸烟/刺激物刺激物 慢性循环慢性循环 急性循环急性循环 主要是慢支和肺气肿的病理改变。主要是慢支和肺气肿的病理改变。慢支的病理表现慢支的病理表现 上皮变性、坏死、溃疡形成。纤毛倒上皮变性、坏
6、死、溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。缓解期，部分脱落。缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。肿形成。杯状细胞增多分泌亢进，支气管腔内杯状细胞增多分泌亢进，支气管腔内则分泌物增多。则分泌物增多。四、病理改变四、病理改变 支气管腔 不完全性 阻塞 吸气时管腔 相对扩张，气体易入 呼气时阻塞 加重，气体 难出 终末气道 压力升高 扩张 慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞阻塞性性 肺气肺气肿肿 小气道炎症，纤维增生，肺泡弹性纤维断裂导致气道狭窄；小气道炎症，纤维增生，肺泡弹性纤维断裂导致气道狭窄；气体陷闭气体陷闭；迷走
7、神经张力迷走神经张力，乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放，与毒蕈碱受体（，与毒蕈碱受体（M1，M3）结合，）结合，平滑肌平滑肌 收缩收缩，气流受限，气流受限-CO2潴留潴留；肺气肿，气体交换异常；肺气肿，气体交换异常-低氧低氧。COPD病理生理病理生理 气体陷闭是气体陷闭是COPD临床病程进展的核心临床病程进展的核心 生活质量下降生活质量下降 活动受限活动受限 Adapted from Cooper CB.Am J Med 2006;119:S21-S31.呼吸困难呼吸困难 呼气流速受限呼气流速受限 气体陷闭气体陷闭 过度充气过度充气 疾病进展疾病进展 急性加重急性加重 活动受限活动受限 生活质量下降生
8、活质量下降 致残致残 死亡死亡 五、临床表现五、临床表现 1、症状、症状 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 可在气流受限前很久就出现，可在气流受限前很久就出现，多为白粘痰或浆液泡沫痰。多为白粘痰或浆液泡沫痰。气短或呼吸困难气短或呼吸困难 是标志性症状。是标志性症状。胸闷、喘息胸闷、喘息 其它其它 体重下降体重下降，食欲下降食欲下降 2、体征、体征 视诊及触诊视诊及触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 五、临床表现五、临床表现 六、实验室及特殊检查六、实验室及特殊检查 1、肺功能肺功能:金标准金标准 吸入支气管舒张剂后吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180%FEV115h/
9、d 康复治疗康复治疗 冬病夏治冬病夏治 外科手术（肺大疱切除术、肺移植术）外科手术（肺大疱切除术、肺移植术）抗生素抗生素 稳定期治疗目的稳定期治疗目的 1、减轻症状、减轻症状 避免疾病反复加重避免疾病反复加重 阻止病情发展阻止病情发展 2、减缓和阻止肺功能下降、减缓和阻止肺功能下降 3、改善活动能力，提高生活质量、改善活动能力，提高生活质量 4、降低病死率、降低病死率 药物治疗药物治疗 1 1、支气管舒张剂、支气管舒张剂 （1）抗胆碱能药物抗胆碱能药物:异丙托溴铵异丙托溴铵（2）2受体激动受体激动:沙丁胺醇、沙丁胺醇、特布他林特布他林（短效）；（短效）；沙美特罗沙美特罗、福莫特罗（长效）、福莫
10、特罗（长效）(3)茶碱类药物茶碱类药物 原则原则:抗胆碱能药物为首选抗胆碱能药物为首选,其它其它2类为次选类为次选 ,长期规则应用长期规则应用,短期按需应用短期按需应用.稳定期 2.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 治疗效果不明确治疗效果不明确,稳定期仅稳定期仅10%左右患者获左右患者获FEV1的改善。的改善。适应症适应症:有症状且治疗后肺功能有改善者有症状且治疗后肺功能有改善者。方法方法:临床可进行临床可进行6周到周到3个月的激素吸入试个月的激素吸入试验性治疗根据治疗效果确定是否进行激素吸验性治疗根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗入治疗,不推荐长期口服糖皮质激素治疗。不推荐长期口服糖皮质激素治
11、疗。准纳器与都保吸入剂准纳器与都保吸入剂 精确的计数窗 密封贮存，不易受潮 吸气阻力低 使用仅需三个步骤 吸气通道长，要求吸气流速高 药物容易受潮，需要内置干燥剂 内置刮药板，需要垂直取药，否则会影响取药的精确性 使用需要七个步骤 九、急性加重期的治疗九、急性加重期的治疗 1、评估病情 2、氧疗 3、保持气道通畅 4、支气管舒张剂 5、静脉激素治疗 6、抗生素 7、抗凝治疗 8、维持水电平衡 十、护理诊断及措施十、护理诊断及措施 1、气体交换受损气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。面积减少引起通气和换气功能障碍有关。措施：（措施：（1）环境和体
12、位）环境和体位 （2）病情观察）病情观察 （3）用药护理：）用药护理：药物治疗药物治疗 （4）呼吸肌功能锻炼：腹式呼吸法）呼吸肌功能锻炼：腹式呼吸法（膈式呼吸锻炼）、缩唇呼气法（膈式呼吸锻炼）、缩唇呼气法 呼吸锻炼呼吸锻炼 呼吸锻炼是以进行呼吸锻炼是以进行有效的呼吸，有效的呼吸，增强呼吸肌，增强呼吸肌，特别是膈肌的肌力和耐力为主要以减轻呼吸困难，特别是膈肌的肌力和耐力为主要以减轻呼吸困难，提高机体活动能力、预防呼吸肌疲劳、防治发生提高机体活动能力、预防呼吸肌疲劳、防治发生呼吸衰竭及提高病人生活质量为目的。常见的呼呼吸衰竭及提高病人生活质量为目的。常见的呼吸功能锻炼方法有吸功能锻炼方法有:腹式呼
13、吸、缩唇呼吸和全身呼腹式呼吸、缩唇呼吸和全身呼吸体操。吸体操。方法一：腹式呼吸方法一：腹式呼吸 腹式呼吸适用于慢性阻塞性肺疾病恢复期。进行腹式呼吸适用于慢性阻塞性肺疾病恢复期。进行腹式呼吸时，要心情宁静，颈背肌肉放松，先练腹式呼吸时，要心情宁静，颈背肌肉放松，先练习呼气，把肺内的废气尽可能多的排出。每次腹习呼气，把肺内的废气尽可能多的排出。每次腹式呼吸应重复式呼吸应重复8-10次，每天次，每天2-4次。次。腹式呼吸方法：取卧位，两膝半屈使腹肌放松，腹式呼吸方法：取卧位，两膝半屈使腹肌放松，一手放腹部用一手放腹部用鼻缓慢吸气鼻缓慢吸气时，膈肌松弛，尽力将时，膈肌松弛，尽力将腹部挺出，腹部的手有向
14、上抬的感觉。呼气时，腹部挺出，腹部的手有向上抬的感觉。呼气时，腹肌收缩，腹肌收缩，腹部的手有下降感。腹部的手有下降感。注意事项：姿势正确，重在注意事项：姿势正确，重在“呼呼”字深而慢字深而慢 方法二：缩唇呼吸方法二：缩唇呼吸 缩唇呼吸是指先用鼻吸气再用口呼气，缩唇呼吸是指先用鼻吸气再用口呼气，呼气时尽量将呼气时尽量将口唇缩拢似出口哨状口唇缩拢似出口哨状，持，持续缓慢呼气。续缓慢呼气。呼与吸的比例为呼与吸的比例为2：1或或3：1，每次，每次10-20分钟，每日分钟，每日2次。次。缩唇呼吸可促使肺泡扩张，阻止小气道缩唇呼吸可促使肺泡扩张，阻止小气道过早内陷，有利于肺泡内气体交换。过早内陷，有利于肺
15、泡内气体交换。方法三：全身呼吸体操方法三：全身呼吸体操 将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合起来其步骤如下：结合起来其步骤如下：1、平静呼吸、平静呼吸 2、立位吸气，尔后前倾呼气、立位吸气，尔后前倾呼气 3、单举上臂呼气，再双手压腹呼气、单举上臂呼气，再双手压腹呼气 4、平举上肢吸气，双臂下垂呼气、平举上肢吸气，双臂下垂呼气 5、平伸上肢吸气，双手压腹呼气、平伸上肢吸气，双手压腹呼气 6、抱头吸气，转体呼气、抱头吸气，转体呼气 7、立位，上举上臂吸气，蹲位呼气、立位，上举上臂吸气，蹲位呼气 8、缩唇呼气、缩唇呼气 9、平静呼吸及放松、平静
16、呼吸及放松 可先从每次可先从每次1-2遍开始，逐渐增加到每次做遍开始，逐渐增加到每次做4-6遍，遍，每天每天1-2次，量力而行。次，量力而行。（5）体育锻炼）体育锻炼（6）氧疗护理：氧疗护理：属于属于COPD的基础治疗的基础治疗，目目标是使氧分压大于标是使氧分压大于60mmHg，吸氧浓度，吸氧浓度28-30%，避免高浓度吸氧，监测血氧饱和度、，避免高浓度吸氧，监测血氧饱和度、血气。血气。鼻鼻/面罩面罩 2、清理呼吸道无效：、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多而粘稠有关。与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多而粘稠有关。措施：措施：1）保持呼吸道通畅患者排痰功能正常保持呼吸道通畅患者排痰功能正常 使使用化痰药物。用化痰药物。2)排痰功能丧失可以人工吸引，排痰功能丧失可以人工吸引，分泌物大量分泌物大量可以给予纤支镜吸痰。可以给予纤支镜吸痰。3)机械深度排痰机械深度排痰 。只有在清除上呼吸道的痰液后才能进行药物只有在清除上呼吸道的痰液后才能进行药物和面罩辅助通气。和面罩辅助通气。其他护理诊断其他护理诊断 3、营养失调、营养失调 4、焦虑、焦虑 预防和预后预防和预后 戒烟戒烟 控制职业粉尘和环