1、HPV感染与宫颈癌感染与宫颈癌 临床免疫学检验教研室临床免疫学检验教研室 马淑君马淑君 看看这位英年早逝的艺人，看看这位英年早逝的艺人，她死于宫颈癌她死于宫颈癌 主要内容 1.什么是宫颈癌？2.关于HPV 3.宫颈病变与HPV感染有什么关系？4.宫颈癌筛查指南 5.几种筛查方法介绍 6.如何预防宫颈癌？一、什么是宫颈癌一、什么是宫颈癌？什么是子宫颈癌？子宫颈癌又称宫颈侵润癌，简称宫颈癌，由癌前病变逐步发展而来的。是目前唯一病因明确、可以预防的恶性肿瘤。子宫颈癌现状 女性第二大常见恶性肿瘤 全世界每年新病例数为56.5万 在发展中国家宫颈癌的发生率为发达国家6倍，有50%的病例发生在中国和印度
2、中国每年新病例为18.15万 中国每年有3万多的妇女死于宫颈癌 现在基本明确宫颈癌的病因就是高危型HPV的持续性感染 感染HPV病毒到发展成浸润癌需要大约十年的历程，只要定期进行妇科健康检查，就可以及早发现子宫颈癌癌前病变并加以治疗，就可预防子宫颈癌的发生 宫颈癌可以预防和治愈 二、关于二、关于HPVHPV (human papillomaviral,人乳头状瘤病毒)电镜下HPV HPV 具有正常细胞永生化能力及高度种属特异性和特殊嗜上皮具有正常细胞永生化能力及高度种属特异性和特殊嗜上皮性，病毒性，病毒DNA以整合形式存在于宿主细胞中以整合形式存在于宿主细胞中 病毒病毒DNA储存于具生发活性的
3、基底细胞，呈隐性状态储存于具生发活性的基底细胞，呈隐性状态 HPV仅限于在人上皮中具有一定分化程度的角质形成细胞仅限于在人上皮中具有一定分化程度的角质形成细胞内才能增殖内才能增殖 皮肤、粘膜的柱状上皮和鳞状上皮是皮肤、粘膜的柱状上皮和鳞状上皮是HPV侵犯最敏感之处侵犯最敏感之处 HPV不进入血液，不产生病毒血症不进入血液，不产生病毒血症 HPV感染 10103030成人感染成人感染HPV,HPV,性活跃人群甚至更高（性活跃人群甚至更高（50508080）好发年龄好发年龄2020-2929岁岁(40%)(40%)潜伏期潜伏期:3:3 周周 8 8 月月(平平均均 2.8 2.8 月月)HPV感染
4、转归 1%1%2%2%发生临床可见的湿疣发生临床可见的湿疣 大多数感染无症状，成为潜伏感染或亚临床感染大多数感染无症状，成为潜伏感染或亚临床感染(SPI),(SPI),与机体天然免疫有关与机体天然免疫有关 一般一般1 12 2年内自行清除年内自行清除,70%,70%女性可以于于二年内女性可以于于二年内通过自身免疫消除通过自身免疫消除 HPV传染 脱落角质层细胞或鳞状上皮细胞内的病毒颗粒释放脱落角质层细胞或鳞状上皮细胞内的病毒颗粒释放 与皮损部位的直接接触，或与污染物品的间接接触与皮损部位的直接接触，或与污染物品的间接接触 生殖器生殖器HPVHPV感染更多的是通过性接触传播感染更多的是通过性接触
5、传播 无症状无症状HPVHPV生殖道隐性感染，成为生殖道隐性感染，成为HPVHPV主要传染源，这主要传染源，这是造成是造成HPVHPV感染很常见的原因感染很常见的原因 SOURCE:GRAPH ADAPTED FROM R.L.WINER ET AL.,AMERICAN JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY 157,218(2003)美国某大学美国某大学467女性大学生女性大学生常规妇检常规妇检:HPV的的PCR检测结果：检测结果：生殖道生殖道HPV检出率检出率46%5年后年后60的女性被查出过的女性被查出过HPV感染感染 70女性一年内生殖道女性一年内生殖道HPV自行清除自行清除
6、根据病毒致癌性大小分为两型：根据病毒致癌性大小分为两型：低危型HPV(非癌相关型，LRHPV)高危型HPV（癌相关型，HRHPV）HPV感染是引起宫颈癌的主要病因,99%的宫颈癌HPV阳性，主要HPV16、HPV18(约占70%）1Bosch FX,et al.J Natl Cancer Inst 1995;87:796-802 2Matsukura M,et al.Int J Cancer 1995;61:13-22 HPV分型及致癌性 三、宫颈病变与HPV感染有什么关系？HPV感染多数不发展成为宫颈癌，可以在9-16(8-10)个月消失;间隔半年2次HPV（）为HPV持续感染;28%的持续
7、感染者,在2年内发展为CIN1；70%的持续感染者4年内发展为CIN2;HPV致宫颈癌机理图式 HPVHPV感染感染 持续持续HPVHPV感染感染 细胞分化细胞分化 异常异常CINCIN 高度高度 CINCIN 宫颈癌宫颈癌 辅助致癌剂辅助致癌剂 免疫因素免疫因素 HPV致宫颈癌进展示意 810年（100%治愈）25年（死亡）正常 低度 病变 高度 病变 原位癌 侵润癌 宫颈病变与HPV感染的关系 HPVHPV感染是宫颈癌发生的必要条件，感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对其相对危险度或危险度比值比高达危险度或危险度比值比高达250250。归因危险百分比。归因危险百分比超过超过95%95%；HP
8、VHPV阴性者几乎不会发生宫颈癌阴性者几乎不会发生宫颈癌 四、美国关于妇女宫颈癌筛查的最新指南意见 2009年11月20日 Level A 1.宫颈癌的筛查应该从21岁以上的妇女开始，不要开始过早，以免在低危人群中带来不必要的恐慌，以及不必要的治疗 2.21-29岁年龄段的妇女，应该每两年进行一次筛查。3.30岁以上妇女，如果没有CIN 2 或者 CIN 3，不是艾滋病病毒感染者，不处于免疫抑制状态（例如免疫病或者器官移植后患者，需要长期服用免疫抑制剂），没有子宫内的DES暴露史（通常指本人的母亲在妊娠期曾经接受过不适当的雌激素治疗病史），而且连续三次筛查结果都正常，可以将筛查的间隔改为每三年
9、一次。4.可以选择的筛查方法，包括TCT和传统的巴氏涂片 5.如果妇女因为良性病变（子宫肌瘤，或者良性的卵巢肿瘤）已经切除了子宫，而且既往没有高级别宫颈病变的历史，可以不再进行宫颈癌的筛查 6.对于30岁以上的妇女，最佳的筛查方式是同时进行细胞学筛查（TCT）和宫颈HPV病毒检测，如果两项结果都正常，属于宫颈癌的低危人群，筛查的间隔最好在三年以上 Level B 1.已经开始性生活，而且处于性活跃状态的21岁以下的青年女性，应该针对性传播疾病以及性行为的安全，避孕方法等进行咨询，不需要进行宫颈癌的筛查，如果没有症状，也没有必要使用窥具进行阴道检查。2.对于65-70岁的老年妇女，如果连续三次筛
10、查结果正常，而且在过去10年里，没有过异常的检查结果，可以停止宫颈癌的筛查。3.既往有过CIN2-3或者宫颈癌的治疗病史的患者，应该坚持每年进行宫颈癌筛查，至少20年。4.既往有过CIN2-3的患者，即使已经切除了子宫，仍应该坚持进行宫颈癌筛查。五、几种筛查方法介绍五、几种筛查方法介绍 膜式液基薄层细胞学（膜式液基薄层细胞学（TCTTCT）TCT将检出率提高了60%左右 目前全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一 被纳入卫生部、十年百项PCC项目之一 液液 基基 薄薄 层层 细细 胞胞 学学 TCTTCT 采样 漂洗 拧紧 记录 标本的采集标本的采集 传传统统涂涂片片
11、新新柏柏氏氏涂涂片片 HPVHPV-DNADNA检测检测 HC-II（核酸杂交检测）核酸杂交检测）原理：在分子水平采用基因杂交-化学发光-信号放大的检测技术 高危型：混合探针(鸡尾酒探针)13种：16、18、31、33、35、39、45 51、52、56、58、59、68型 低危型：5种：6、11、42、43、44型 唯一获美国FDA认证可用于临床的HPV DNA检测技术,已获欧洲CE及中国SDA认证 计算机计算机 判读判读 15 min后后 DNA-RNA 杂交杂交 60 min 抗体抗体 捕获捕获 60 min 化学发化学发光检测光检测 30 min DNA 分解分解 45 min HCH
12、C-II II 基本原理与实验步骤图示基本原理与实验步骤图示 原理原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测是利用对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测 HC2-HPV检测的特点检测的特点 检测方法简单且效率高：高危HPV检测敏感度高（98%），高的阴性预测值（99%）如HPV DNA检测阴性，该妇女在510年内患宫颈癌的机会几乎为零 有统一的临床判定标准（1.0pg/ml为阳性）,重复性好 操作不受采集样本的影响，不受操作环境的误差影响 检测范围：可同时检测13种高危型 标本采集要求 1检查前准备：三天内不要做阴道冲洗或使用阴道内药物；24小时内不要有性生活；非月经期做检查 2采样
13、步骤：放置阴道张开器，用专用小刷子置于宫颈口与黏膜交界处逆时针转三圈，停留10秒；将小刷子放于专用试管中，折断多余部分；盖上盖子，可见小刷子存放于试管中 3标本在室温可保存二周，在4可保存三年 六、子宫颈癌的生物学预防 HPV基因结构示意图基因结构示意图 LCR E6 E7 E1 E2 E4 E5 L2 L1 长控制长控制区区 早期转录基因区早期转录基因区:E6、E7基因基因 E6、E7蛋白蛋白 晚期转录基因区晚期转录基因区:病毒壳粒的蛋白质病毒壳粒的蛋白质 HPV疫苗疫苗 预防性疫苗：预防性疫苗：针对健康人群。靶向病毒衣壳蛋白针对健康人群。靶向病毒衣壳蛋白L1L1和和L2L2，刺激机体产刺激
14、机体产生保护性中和抗体，以阻断生保护性中和抗体，以阻断HPVHPV感染。感染。治疗性疫苗：治疗性疫苗：应用对象为已感染人群。靶向病毒的应用对象为已感染人群。靶向病毒的E6E6、E7E7蛋白。主要蛋白。主要用于清除在上皮基底细胞内复制的病毒和用于清除在上皮基底细胞内复制的病毒和HPVHPV导致的异常细导致的异常细胞。胞。乳头瘤病毒乳头瘤病毒 VLP的结构模型的结构模型*VLP(20,000 kD)72 Capsomeres L1 壳粒壳粒(280 kD)5 x L1 L1 蛋白蛋白(5557 kD)HPV 病毒样颗粒（病毒样颗粒（VLPs）的组装的组装 值得注意的问题值得注意的问题 HPV 16
15、/18 疫苗接种将会成为使妇女远离子宫疫苗接种将会成为使妇女远离子宫颈癌危险的有效方式。颈癌危险的有效方式。筛查会和疫苗接种同时存在很长的时间筛查会和疫苗接种同时存在很长的时间 HPV有很多不同的致癌型别，疫苗接种可以有很多不同的致癌型别，疫苗接种可以覆盖所有的致癌型别么覆盖所有的致癌型别么？1.Sankaranarayanan R et al.Int J Gynaecol Obstet 2005;89 Suppl 2:S412;2.Muoz N et al.Int J Cancer 2004;111:27885;3.Goldie SJ et al.J Natl Cancer Inst 2004;96:60415;4.Harper DM et al.Lancet 2004;364:175765;5.Goldie SJ et al.In t J Cancer 2003;106:896904.“子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科癌肿癌肿(WHO/IARC)”“我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌以防止死于子宫颈癌”原因：位置表浅原因：位置表浅 病因明确病因明确 疾病演变时间长疾病演变时间长 有较成熟的干预方法有较成熟的干预方法