1、消化系统急症消化系统急症 金华职业技术学院医学院金华职业技术学院医学院 胡建伟胡建伟 急性上消化道出血急性上消化道出血 概概 念念 急性上消化道出血指屈氏韧带以急性上消化道出血指屈氏韧带以 上的消化道，包括食管、胃、十二指上的消化道，包括食管、胃、十二指 肠和胰、胆道病变引起的急性出血，肠和胰、胆道病变引起的急性出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致 的出血。的出血。上消化道大量出血一般指数小时上消化道大量出血一般指数小时 内失血量超过内失血量超过1000 ml 1000 ml 或循环血容量或循环血容量 的的 2020。病病 因因 1 1、消化性溃疡、消化性溃疡
2、 2 2、食道胃底静脉曲张破裂、食道胃底静脉曲张破裂 3 3、急性胃黏膜病变、急性胃黏膜病变 4 4、胃癌、胃癌 5 5、胆道、胰腺疾病、胆道、胰腺疾病 6 6、全身性疾病：、全身性疾病：血液病、尿毒症、血液病、尿毒症、SLESLE、感、感 染、应激、药物染、应激、药物 临床表现临床表现 1、前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心 2、呕血和黑便（1 1）出血部位在幽门以上者常有呕血和）出血部位在幽门以上者常有呕血和 黑粪，在幽门以下者可仅表现为黑粪。黑粪，在幽门以下者可仅表现为黑粪。出血量大、速度快的幽门以下病变出血量大、速度快的幽门以下病变 可因血液反流入胃，引起呕血。可因血液反流入胃，引起呕血
3、。临床表现临床表现 （2 2）呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速）呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速 度快，血液在胃内停留时间短，未经胃度快，血液在胃内停留时间短，未经胃 酸充分混合即呕出；酸充分混合即呕出；如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃如呕血呈咖啡色，则表明血液在胃 内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血 红素所致。红素所致。临床表现临床表现 （3 3）黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中）黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中 铁与肠内硫化物作用形成硫化铁铁与肠内硫化物作用形成硫化铁 所致；所致；当出血量大且速度快时，血当出血量大且速度快时，血 液在肠内推进较快，粪便可呈暗液在
4、肠内推进较快，粪便可呈暗 红甚至鲜红色。红甚至鲜红色。临床表现临床表现 3、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 出血性休克早期体征有脉搏细速、脉出血性休克早期体征有脉搏细速、脉 压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚 至一时偏高；至一时偏高；收缩压降至收缩压降至80mmHg以下，呈现休克以下，呈现休克 状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，状态。皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦 躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。少尿躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。少尿 或无尿。或无尿。临床表现临床表现 4、肠
5、性氮质血症肠性氮质血症 （1 1）血尿素氮多在一次出血后数小时上升，）血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约约242448hr48hr达到高峰，一般不超过达到高峰，一般不超过14.314.3 mmol/Lmmol/L（40mg/dl40mg/dl），），3 34 4天恢复正常。天恢复正常。（2 2）如病人血尿素氮持续增高超过）如病人血尿素氮持续增高超过3 34 4天，天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则 提示有上消化道继续出血或再次出血；如提示有上消化道继续出血或再次出血；如 无活动性出血的证据，且血容量已基本补足无活动性出血的证据，且血容量已基本补足 而
6、尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。临床表现临床表现 5、发热、发热 大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在24h24h内内 出现发热，一般不超过出现发热，一般不超过 38.538.5，可，可 持续持续 3 5 天。天。6、贫血贫血 诊诊 断断 急诊胃镜检查的诊断准确率达急诊胃镜检查的诊断准确率达90%90%以上。以上。急性大出血严重程度的估计最有价急性大出血严重程度的估计最有价 值的指标是血容量减少所导致周围循环值的指标是血容量减少所导致周围循环 衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性衰竭的表现，而周围循环衰竭又是急性 大出血导致死亡的直接原因。血压和
7、心大出血导致死亡的直接原因。血压和心 率是关键指标，需进行动态观察，综合率是关键指标，需进行动态观察，综合 其他相关指标加以判断。其他相关指标加以判断。诊诊 断断 如果患者由平卧位改为坐位时出现如果患者由平卧位改为坐位时出现 血压下降（下降幅度大于血压下降（下降幅度大于1520mmHg）心率加快（上升幅度大于心率加快（上升幅度大于10次次/分），分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的已提示血容量明显不足，是紧急输血的 指征。指征。诊诊 断断 如收缩压低于如收缩压低于90mmHg90mmHg、心率大于、心率大于 120120次次/分，伴有面色苍白、四肢湿分，伴有面色苍白、四肢湿 冷、烦躁不安或
8、神志不清则已进入冷、烦躁不安或神志不清则已进入 休克状态，属严重大量出血，需积休克状态，属严重大量出血，需积 极抢救。极抢救。出血量的估计出血量的估计 大便隐血试验阳性提示每日出血量大便隐血试验阳性提示每日出血量5 ml 出现黑粪表明出血量出现黑粪表明出血量5070 ml 胃内积血量达胃内积血量达250 300 ml 可出现呕血可出现呕血 一次出血量一次出血量400 ml，无症状，无症状 400 800 ml，可出现休克前期表现，可出现休克前期表现 短期内出血量短期内出血量1000 ml，可出现休克。，可出现休克。出血程度的临床分级出血程度的临床分级 程度 出血量 血红蛋白 脉搏 血压 尿量
9、主要症状 （ml）（g/L）（次（次/分）分）（mmHg）轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕、畏寒 （全身总量的1015）中度 8001000 10080 100 9070 尿少 口渴、心悸 （全身总量的20）6050 眩晕、晕厥 重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁、（全身总量 无尿 意识模糊 的30以上）昏迷 是否继续出血或再出血的判断是否继续出血或再出血的判断 出现下列情况应考虑出现下列情况应考虑继续出血继续出血或或再出血再出血：（1 1）反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色）反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色 或胃管抽吸液持续为血性；或胃管抽吸液持续为血性；（2 2
10、）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗 红色，伴肠鸣音亢进；红色，伴肠鸣音亢进；（3 3）经充分补液、输血后休克未改善，或好）经充分补液、输血后休克未改善，或好 转后又恶化，血压波动，中心静脉压不转后又恶化，血压波动，中心静脉压不 稳定。稳定。是否继续出血或再出血的判断是否继续出血或再出血的判断 （4 4）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测 定不断下降，网织红细胞计数持续增高定不断下降，网织红细胞计数持续增高 （5 5）在补液足够、尿量正常的情况下，血尿）在补液足够、尿量正常的情况下，血尿 素氮持续或再次增高；素氮持续或再次
11、增高；（6 6）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后 常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示 出血未止。出血未止。出血停止的判断出血停止的判断 1、情绪平稳，脉搏、血压稳定；、情绪平稳，脉搏、血压稳定；2、大便次数减少或大便虽呈黑便但成、大便次数减少或大便虽呈黑便但成 形或形或OB转阴；转阴；3、肠鸣音正常；、肠鸣音正常；4、无其他活动性出血的表现。、无其他活动性出血的表现。临床表现临床表现 活动性出血活动性出血 出血已停止出血已停止 呕呕 血血 反复出现反复出现 无无 柏油样便柏油样便 次数增多、变稀、转暗红色次数增多、变稀、转
12、暗红色 无无 情绪状态情绪状态 烦躁、淡漠烦躁、淡漠 安安 静静 意识状态意识状态 模模 糊糊 清清 醒醒 口渴、冷汗口渴、冷汗 有有 无无 皮肤色泽皮肤色泽 苍苍 白白 转转 红红 肢端温度肢端温度 冷冷 温温 暖暖 血血 压压 下下 降降 稳稳 定定 脉压差脉压差 变变 小小 由小变大由小变大 脉脉 搏搏 细细 速速 正常有力正常有力 尿尿 量量 25 ml/h 30 ml/h 肠鸣音肠鸣音 亢亢 进进 正正 常常 急急 救救 （一）一般处理（一）一般处理 1、严密监测病情，监测生命体征。、严密监测病情，监测生命体征。2、卧位休息，保持安静，限制探视。、卧位休息，保持安静，限制探视。3、保
13、持呼吸道通畅，避免呕血时血液、保持呼吸道通畅，避免呕血时血液 阻塞呼吸道而引起窒息。阻塞呼吸道而引起窒息。4、立即建立两条静脉通道。、立即建立两条静脉通道。5、活动性出血期间禁食。活动性出血期间禁食。急急 救救 （二）抗休克治疗（二）抗休克治疗 尽快补充血容量是最主要的措施尽快补充血容量是最主要的措施。1 1、快速补液快速补液 在输血之前可先输入生理盐水在输血之前可先输入生理盐水、林格林格 氏液氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品右旋糖酐或其它血浆代用品。2 2、有输血指征时有输血指征时，应立即配血应立即配血 紧急输血指征：紧急输血指征：（1）收缩压收缩压90mmHg，心率心率110次次/min（2
14、）血红蛋白血红蛋白70 g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于2525 （3）病人改变体位时出现晕厥病人改变体位时出现晕厥、血压下降和血压下降和 心率加快心率加快。急急 救救 （三）止血措施（三）止血措施 1 1食管、胃底静脉曲张破裂大出血食管、胃底静脉曲张破裂大出血 （1 1）药物止血）药物止血 血管加压素血管加压素 初始剂量初始剂量0.2U/min0.2U/min，可逐渐增至，可逐渐增至0.40.4 U/minU/min，止血后减至，止血后减至0.1U/min0.1U/min。使用时间。使用时间 不超过不超过612小时。小时。急急 救救 不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、不良反应：腹痛、
15、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。心绞痛，严重者可发生心肌梗死。因此，应同时使用硝酸甘油，以减少因此，应同时使用硝酸甘油，以减少 血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘 油还有协同降低门静脉压的作用。油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者 血压来调整剂量。血压来调整剂量。急急 救救 三甘氨酰赖氨酸加压素三甘氨酰赖氨酸加压素 （又名特列加压素（又名特列加压素 terlipressinterlipressin）为加压素拟似物，与加压素比较，为加压素拟似物，与加压素比较，该药止血效果好、不良反应
16、少、使用方该药止血效果好、不良反应少、使用方 便（便（2mg/2mg/次、次、4 46 6小时小时1 1次、静脉推注次、静脉推注 ），然因价昂目前国内未推广使用。），然因价昂目前国内未推广使用。急急 救救 1414肽天然生长抑素肽天然生长抑素 或或 奥曲肽（奥曲肽（8 8肽的生长抑素拟似物）肽的生长抑素拟似物）可明显减少门脉及其侧支循环血流可明显减少门脉及其侧支循环血流 量，止血效果肯定，因不伴全身血流动量，止血效果肯定，因不伴全身血流动 力学改变，故短期使用几乎没有严重不力学改变，故短期使用几乎没有严重不 良反应。该类药物已成为近年治疗食管良反应。该类药物已成为近年治疗食管 胃底静脉曲张出血的最常用药物。胃底静脉曲张出血的最常用药物。急急 救救 1414肽天然生长抑素（肽天然生长抑素（somatostatinsomatostatin），），用法：首剂用法：首剂 250250 g g静脉缓注，继以静脉缓注，继以 250250 g/h g/h 持续静脉滴注。持续静脉滴注。奥曲肽（奥曲肽（octrreotideoctrreotide）常用量为首剂常用量为首剂100100 g g静脉缓注，继