1、 ICU病人的谵妄病人的谵妄 （Delirium）内容内容 概念概念 发病机理发病机理 分型分型 危险因素危险因素 重要性重要性 诊断诊断 评估方法评估方法(CAM-ICU)治疗治疗 2 谵妄谵妄是一种急性的、可逆性的、是一种急性的、可逆性的、广泛性的认知障碍的精神紊乱综广泛性的认知障碍的精神紊乱综合征。其合征。其特征特征是急性或波动性意是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。乱或者意识水平下降。3 发发 病病 机机 理理 不清楚不清楚 几种解释几种解释 神经递质失衡神经递质失衡 全身炎症反应全身炎症反应 代谢异常代谢异常 大分子中性氨基酸（
2、大分子中性氨基酸（LNAA）药理学机制药理学机制 4 谵妄分型谵妄分型 活动过多型活动过多型（活跃型）约占（活跃型）约占30%兴奋不安兴奋不安 喊叫喊叫 情绪不稳情绪不稳 拔管拔管 活动过少型活动过少型（安静型）约占（安静型）约占24%退缩退缩 感情感情 贫乏贫乏 淡漠淡漠 昏睡昏睡 反应降低反应降低 软弱无力软弱无力 无交流无交流 66%84%未被重视未被重视 混合型混合型 约占约占46%上述两型表现交替出现上述两型表现交替出现 （多数人认为（多数人认为1型多见型多见 因为此型易受关注）因为此型易受关注）5 谵妄危险因素谵妄危险因素 患者因素 促发因素 危险疾病因素危险疾病因素 医源性因素医
3、源性因素 年龄（老年）酸中毒 制动（导管 约束）男性 贫血 机械通气 酒精中毒酒精中毒 发热 感染 脓毒症 睡眠剥夺 用违禁药品 代谢紊乱（Na Ca BUN）镇静药 抑郁 甲亢 甲减 镇痛药 高血压高血压 高血糖 低血糖 抗胆碱药 吸烟 严重疾病 外科手术 抗组胺药 视力听力障碍 血动学不稳 利尿药 载脂蛋白E4显性 营养不良（白蛋白30）类固醇 6 重要性重要性 危害性大危害性大 发病率高发病率高 ICU非机械通气非机械通气 20%50%ICU机械通气机械通气 70%87%死亡率高死亡率高 谵妄谵妄1天天 10%预后不良预后不良 功能恢复差功能恢复差 发生各种并发症发生各种并发症 认知功能
4、障碍认知功能障碍 创伤性精神病创伤性精神病 抑郁抑郁 焦虑焦虑 睡眠障碍睡眠障碍 住院时间住院时间 ICU停留时间延长停留时间延长 费用费用 认识谵妄认识谵妄 每日评估每日评估 早发现早发现 早治疗早治疗 早康复！早康复！7 诊断诊断评估工具评估工具（二个）（二个）重症监护谵妄筛查表重症监护谵妄筛查表（ICDSC）（The Intensive Care Delirium Screening Checklist）1.8个项目个项目 2.每项存在与否评每项存在与否评1分或分或0分分 3.总分总分4分分 存在谵妄存在谵妄 8 ICDSC评判标准评判标准 项目 评分 1.意识变化水平（如为A或B 此时
5、暂停评价）A 无反应 0分 B 对于加强的或重复的刺激有反应 0分 C 对中轻度和中度刺激有反应 1分 D 正常清醒 0分 E 对正常刺激产生夸大反应 1分 2.注意力不集中 0或1分 3.定向力障碍 0或1分 4.幻觉-幻想性精神症状态 0或1分 5.精神运动性激越或者阻滞 0或1分 6.不恰当的语言和情绪 0或1分 7.睡眠-觉醒周期失调 0或1分 8.症状波动 0或1分 9 ICU意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法（CAM-ICU）(The Confusion Assessment Method for the ICU）1.适用于不能说话可唤醒的适用于不能说话可唤醒的ICU患者患者 2.敏
6、感度敏感度 特异性特异性 90%3.依从性依从性 准确性高准确性高 4.简便易行简便易行 5分钟内完成分钟内完成 5.评估前停用镇痛镇静药评估前停用镇痛镇静药 6.RASS 评分评分 RASS:-2+4 6.听力视力障碍听力视力障碍 痴呆痴呆 昏迷昏迷 不能评估不能评估 10 RASS评分评分 (Richmend Agitation Sedation Scale)Richmend 躁动镇静评分躁动镇静评分 （RASS指导下的浅镇静）指导下的浅镇静）浅镇静浅镇静 白天白天 0-2 夜间夜间 -1-3 呼名字呼名字 让睁眼让睁眼 看看 摇肩膀摇肩膀 按摩胸骨按摩胸骨 昏迷昏迷 21 1.急性发作的
7、精神状态改变急性发作的精神状态改变 或者反复波动或者反复波动 and 2.注意力不集中注意力不集中 and or 4.思维混乱思维混乱 无组织性无组织性 3.意识水平下降意识水平下降=谵妄谵妄 谵妄评估流程谵妄评估流程 11 1.急性发作的精神状态改变急性发作的精神状态改变 或者反复波动或者反复波动 and 2.注意力不集中注意力不集中 and or 4.思维混乱思维混乱 无组织性无组织性 3.意识水平下降意识水平下降=谵妄谵妄 谵妄评估流程谵妄评估流程 11 第一步第一步 （主观评）（主观评）急性发作精神状态变化或波动症状急性发作精神状态变化或波动症状 A 24h内精神状态发生了变化内精神状
8、态发生了变化（基线基线）B 24h内精神状态有波动内精神状态有波动 有有A 或或 B 阳性阳性 （阴性阴性 谵妄谵妄）第二步第二步 12 1.急性发作的精神状态改变急性发作的精神状态改变 或者反复波动或者反复波动 and 2.注意力不集中注意力不集中 and or 4.思维混乱思维混乱 无组织性无组织性 3.意识水平下降意识水平下降=谵妄谵妄 谵妄评估流程谵妄评估流程 11 第二步第二步 （病人合作）（病人合作）注意力不集中注意力不集中（听觉听觉测试 视觉视觉测试）听觉测试听觉测试：“当我说1（或A）时握我握我手手”SAVEAHAART （懂英语）字母 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6
9、（中国）（中国）数字数字 计握手的错误次数（计握手的错误次数（2 阳性）阳性）13 视觉测试：图片识别视觉测试：图片识别 首次 5个（3秒/个）二次 10个（5个重复个重复）图片分A B 两组 可交替使用 点头点头示重复示重复 第二步错误第二步错误2个个 阳性阳性 （阴性阴性 谵妄谵妄）第三步 14 A组组 5个图片个图片 15 A组组 10个图片个图片 16 B组组 5个图片个图片 17 B组组 10个图片个图片 18 第二步是否都做两种测试？第二步是否都做两种测试？不是每个病人都做两种测试（听 视）首选听觉测试，数字法（字母）因听力原因不能测试；或能测试，结果无法结论时，改用视觉测试（图片
10、）据统计，图片法使用机会5%1.急性发作的精神状态改变急性发作的精神状态改变 或者反复波动或者反复波动 and 2.注意力不集中注意力不集中 and or 4.思维混乱思维混乱 无组织性无组织性 3.意识水平下意识水平下降降=谵妄谵妄 谵妄评估流程谵妄评估流程 11 第三步第三步 意识水平下降意识水平下降 RASS0 阳性阳性 阴性阴性 谵妄谵妄 第四步第四步 19 1.急性发作的精神状态改变急性发作的精神状态改变 或者反复波动或者反复波动 and 2.注意力不集中注意力不集中 and or 4.思维混乱思维混乱 无组织性无组织性 3.意识水平下意识水平下降降=谵妄谵妄 谵妄评估流程谵妄评估流
11、程 11 第四步第四步 （病人合作）（病人合作）思维混乱思维混乱 回答问题：是（点头）回答问题：是（点头）不是（摇头）不是（摇头）A B 两组两组 交替使用交替使用 每组每组4题题 错误错误2题题 阳性阳性 阴性阴性 谵妄谵妄 谵妄谵妄 22 A组组 B组组 石头会浮在水面上吗石头会浮在水面上吗 树叶会浮在水面上吗树叶会浮在水面上吗 海里有鱼吗海里有鱼吗 海里有大象吗海里有大象吗 1磅比磅比2磅重吗磅重吗 2斤比斤比1斤重吗斤重吗 你能用锤子砸烂你能用锤子砸烂 你能用榔头切割你能用榔头切割 一个钉子吗一个钉子吗 木头吗木头吗 23 谵妄诊断谵妄诊断 急性精神状态改变急性精神状态改变 或或 波动
12、波动 +注意力不集中注意力不集中 +意识水平下降意识水平下降 思维混乱思维混乱 谵妄谵妄 预预 防防 封闭环境精神准备封闭环境精神准备 关注心理状态关注心理状态 加强心理护理加强心理护理 早活动早活动 发生率发生率 缩短时间缩短时间 药物无效药物无效 浅镇静浅镇静 每日唤醒每日唤醒 先镇痛先镇痛 后镇静后镇静 保证睡眠保证睡眠 改善环境改善环境 控制灯光控制灯光 噪声噪声 集中医护治疗活动集中医护治疗活动 晚上减少刺激晚上减少刺激 维护正常睡眠周期维护正常睡眠周期 帮助（感官）帮助（感官）再定向再定向 沟通沟通（刺激）（刺激）24 治治 疗疗 早诊断早诊断 早干预早干预 早康复早康复 多方法治
13、疗策略多方法治疗策略 非药物治疗非药物治疗 识别危险因素识别危险因素 改善环境改善环境 加强沟通加强沟通 护理护理 活动活动 治疗疾病治疗疾病 改善睡眠改善睡眠 停用致谵药停用致谵药 去除医源性因素去除医源性因素 药物治疗药物治疗 氟哌啶醇氟哌啶醇 多巴胺受体拮抗药多巴胺受体拮抗药 指南推荐药：活动过多型指南推荐药：活动过多型 负作用负作用：椎体外系症状椎体外系症状10%13%QT延长延长 尖端扭转室速尖端扭转室速 口服口服 静脉给药静脉给药 剂量剂量 口服口服 12mg q4h 缓解后维持缓解后维持710d 静注静注 2mg q46h 必要时维持必要时维持23d 25 右美托咪定右美托咪定
14、高选择性高选择性 2 肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂 中枢抗交感作用中枢抗交感作用 产生近似自然睡眠产生近似自然睡眠 镇静镇静 镇痛镇痛 抗焦虑抗焦虑 保护心保护心 肾肾 脑脑 不抑制呼吸不抑制呼吸 1015分起效分起效 达峰效时间达峰效时间2530分分 分布半衰期分布半衰期6分分 消除半衰期消除半衰期 2h 持续输注持续输注 半衰期随输注时间增长而显半衰期随输注时间增长而显著延长著延长 ICU机械通气患者机械通气患者 0.20.7g (0.4 g)/(kg.h)能使患者舒适能使患者舒适 安静接受呼吸治疗安静接受呼吸治疗 随时被唤醒随时被唤醒 无焦虑无焦虑 烦躁发生烦躁发生 谵妄发生谵妄发生率率 给药方法给药方法 2ml(200 g)+生理盐水（或生理盐水（或5%GS）50ml 以注射泵泵入以注射泵泵入 不良反应不良反应 心动过缓心动过缓 低血压低血压 口干口干 慎用慎用 迷走张力高迷走张力高 糖尿病糖尿病 高血压病高血压病 高龄高龄 肝肾功能损害肝肾功能损害 心功不全心功不全 第二代抗精神病药第二代抗精神病药 氯氮平氯氮平 奥氮平奥氮平 利哌酮利哌酮 26 27