1、梅毒、艾滋病、乙肝 母婴阻断的综合措施 湖南省妇幼保健院 方超英 HIV的母婴阻断 乙肝的母婴阻断 梅毒的母婴阻断 目录 一、梅毒的母婴阻断 一）关于梅毒一）关于梅毒 1905年发现苍白螺旋体 梅毒发病率是衡量一个国家和地区公共卫生水平的重要指标之一 我国政府向国际社会庄严承诺：消除先天梅毒！梅毒螺旋体特性：梅毒螺旋体特性：繁殖力：厌氧、可在以内长期繁殖（一分为二）抵抗力：人体外存活力低 对热敏感：40失去传染力，563分钟或煮沸即死亡 不耐干燥、对消毒剂敏感：各种常用消毒剂、肥皂水等 免疫性：抗体无保护性（不能避免再感染和被动免疫）2周后：特异性IgM抗体，此抗体不通过胎盘 4周后：特异性I
2、gG抗体，此抗体可通过胎盘 梅毒的传染性：梅毒的传染性：传染性：梅毒病人是唯一的传染源，主要是性传播，也可间接传播、血液传播或垂直传播。未经治疗患者一年内再感染及传染性最大，病期延长传染性逐渐减弱，超过4年基本无。垂直传播：梅毒孕妇即使病期超过4年，仍有可能通过胎盘感染胎儿。孕妇筛查梅毒的重要性：孕妇筛查梅毒的重要性：发病率高：孕妇梅毒患病率0.30.6%89%为潜伏梅毒易被忽视，有传染性，可感染胎儿 危害性大：早期梅毒100%感染胎儿 诊断手段：方法简单，价格低廉 治疗有效：正规治疗治愈率达95%以上 强调孕早期或孕前筛查！（二）梅毒临床分期（二）梅毒临床分期 早期梅毒：感染2年内，包括期、
3、期 晚期梅毒：感染2年后，期 潜伏梅毒：无临床表现，但有血清学异常 （分早期、晚期）先天梅毒：胎传梅毒（分早期、晚期）期梅毒：（硬下疳期）期梅毒：（硬下疳期）局部皮损：感染3周后局部出现 暗红色小红疹或丘疹浸润，再经1周形成1cm直径的硬结，表面溃烂一般仅一个，不痛，创面清洁，分泌物酱色，内含大量梅毒螺旋体，不经治疗28周下疳自行消失，不留痕迹或遗留浅表瘢痕 淋巴结肿大：硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）血清反应（+）：硬下疳出现68周后 期：感染期：感染2 2月月-2 2年皮肤粘膜损害年皮肤粘膜损害 皮疹：对称性、多样性、症状轻 时间：硬下疳出现212周或感染
4、后612周 表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹 部位：常见于躯干、四肢、面部、前额、外阴及肛周（掌跖部有诊断意义）特点：不痛不痒、形状多样、自行消退（23周）梅毒性白斑：多见于颈部 梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部 血清反应：100%（+）期（晚期）：病期期（晚期）：病期2 2年以上年以上 全身各器官系统永久性受损全身各器官系统永久性受损 皮肤粘膜：萎缩性疤痕，结节性梅毒疹，梅毒性树胶、骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等 眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎 心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤 神经：梅毒性脑膜炎，脑血管梅毒，麻痹性痴呆，脊髓痨，视神经萎缩 螺旋体少，破坏性大！
5、潜伏梅毒（隐性梅毒）：潜伏梅毒（隐性梅毒）：表现：如不治疗可发展为晚期梅毒 各器官无梅毒表现 仅RPR（+）、PTHA（+），但脑脊液正常 抵抗力降低时可产生症状 有传染性、可垂直传播 病程：感染2年内：称早期潜伏梅毒 感染2年后：称晚期潜伏梅毒（一般不传染）原因：多为感染后未治疗或未规范治疗所致 先天（胎传）梅毒：产道感染除外先天（胎传）梅毒：产道感染除外 早期胎传梅毒：在出生-3周出现二期梅毒表现 营养障碍，貌似老人 皮肤大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大 梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难 晚期先天梅毒：2岁以后表现 为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。先
6、天潜伏梅毒：同成人（三）梅毒的诊断：（三）梅毒的诊断：诊断：提高对本病的认识和警惕 流行病学史 临床表现 实验室检查：病原体检测、血清抗体检测 提醒：对所有孕妇的早期筛查很重要！1、病原学诊断：（不常用）优点：证实病原体，用于确诊 方法：暗视野显微镜检查、PCR、直接荧光抗体染色试验（每日1次，连续3次可提高阳性率）标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水等 适用：仅用于1期、2期梅毒 2、血清抗体检测：常用 根据人感染梅毒螺旋体后可产生二种抗体分为：螺旋体的特异性抗体TP-IgG和IgM（抗原为死的或活的螺旋体）非特异性脂质体反应素（抗原为牛心磷脂）（1）非特异性血清试验：
7、用途：用于筛查和疗效观察（证明疾病活性）方法：RPR/USR等（1：8以下为可疑）缺点：不能用于确诊 有一定假阳性和假阴性率（自身免疫性疾病患者）可能出现有前带现象 不适应于1期梅毒早期和3期梅毒，对潜伏和神经梅毒不敏感（2）特异性血清试验：对象：对非特异性试验阳性者的确诊 方法：梅毒螺旋体抗原血清试验检测梅毒螺旋体抗体（PTPA）注意：少数感染者终身阳性血清固定 不能判断疗效或是否复发、再感染 （约5-10%）（四）梅毒的治疗（四）梅毒的治疗 原则：必须明确诊断：治疗越早越好：强调规范治疗：梅毒的治疗目标：梅毒的治疗目标：早期梅毒：争取达临床和血清学痊愈 潜伏期梅毒：防止晚期梅毒和并发症的发
8、生，避免对性伴的传染和减少传染源。晚期梅毒：可阻止器质性病变的进一步发生和发展，对已产生破坏和功能丧失是不可逆的 生殖器溃疡的治疗：可降低HIV感染的危险性 妊娠梅毒的治疗方法：妊娠梅毒的治疗方法：药物：首选苄星青霉素G 目前尚无青霉素耐药的报道 可通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒，对胎儿安全 疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4周 临产后发现的产妇应立即治疗 治疗后每月查USR或RPR，如孕妇再次感染或复发，应立即开始1疗程治疗 注意：吉海反应 妊娠梅毒治疗妊娠梅毒治疗国家标准国家标准 苄星青霉素：240万肌注，1次/周，连续3次为1疗程 普鲁卡因青霉素：80万/，肌注，连续15为1个
9、疗程 梅毒孕妇梅毒孕妇青霉素过敏青霉素过敏 我国2000 美国2002 WHO2001 欧洲2001 红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2个疗程*婴儿补治 作青霉素脱敏，用青霉素治疗 红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)作青霉素脱敏阿奇霉素500mg，qd，10天，头孢曲松250500mg，IM，10天，分娩后再用多西环素 先天性梅毒儿的治疗先天性梅毒儿的治疗 我国2000 美国2002 WHO2001 欧洲2001 水剂青霉素1015万U/kg/d，7天，5万U/kg，IV，q8h，1014天 普鲁卡因青霉素G 5万U/kg，IM，qd，10天 妊娠
10、期梅毒的治疗注意事项妊娠期梅毒的治疗注意事项 1、早期梅毒强调规范治疗：在初治后1周用同等剂量复治1次 治疗中断1天以上则整个疗程需重新开始 2、所有患者在治疗前同时查有无HIV感染 3、四环素不能用于妊娠期梅毒 4、用红霉素治疗的孕妇应在分娩后做额外的治疗 5、梅毒孕妇首次治疗易发生“吉-海反应”吉海反应（吉海反应（JarishJarish-HerxiheimerHerxiheimer反应）反应）定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏 时间：首次给药4h内发作，8h达高峰，24h内结束 症状：流感样症状
11、全身不适，体温升高（38.5左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。吉海反应的预防与处理吉海反应的预防与处理 预防：在疗前1天开始给予短疗程强的松 20mg/日，分2次口服，持续3-4天 处理：对症 扑热息痛 必要时住院 梅毒的治愈率：梅毒的治愈率：1、治愈标准：临床治愈：各种损害消退和症状消失 血清治愈：抗梅毒治疗2年内，血清学检查由阳转阴，脑脊液检查阴性 2、治愈率：临床和血清学治愈 一期：97%二期：90%血清尚未出现阳性的硬下疳期：几乎100%下列情况建议终止妊娠：下列情况建议终止妊娠：早、中孕发现且未经治疗的；晚孕期B
12、超提示胎儿有先天梅毒者：（头皮、胎盘水肿、肝脾肿大等）影响妊娠结局的相关因素：影响妊娠结局的相关因素：1、与孕妇血清RPR滴度有关：孕妇 RPR1:8：死产、早产和低出生体重儿 孕妇RPR 1:4：不良妊娠结局发生率相对低 研究显示：先天性梅毒患儿的母亲平均RPR滴度为132，故产检时可做出评估。2、与母亲感染的时间有关 妊娠前感染：早期梅毒：传染胎儿机会大（1年内最大）晚期梅毒：传染胎儿机会小（4年后下降）妊娠期感染：妊娠早期感染：多数导致死胎 妊娠晚期感染：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产 越早越好：早孕期治疗：感染率16.1%（孕6周就可感染胎儿）晚孕期治疗
13、：感染率46.4%初始治疗孕周每推迟3个月，发生先天梅毒概率增加4倍，最好孕28周前接受治疗 3、与孕妇初始治疗时孕周有关：怎样判断新生儿是否感染？怎样判断新生儿是否感染？有无临床表现？查新生儿RPR/USR:滴度比母亲高4倍以上 生后3-6个月RPR/USR不降反升，诊断实验阳性 脑脊液异常且排除了其他原因 怎样判断新生儿血清学检查结果？怎样判断新生儿血清学检查结果？母亲抗体在婴儿体内存在15个月：每月查1次血清 4-6个月转为阴性或滴度降低弱阳性：认为新生儿未感染 如15个月后仍阳性：认为已感染 婴儿期感染：出生时阳性，经约4个月后转阴性，后再次转阳者或出现临床症状 注意：建议直接查新生儿
14、血液而不用脐带血 新生儿先天梅毒评价和治疗新生儿先天梅毒评价和治疗 （美国（美国CDC 2006 CDC 2006 年）年）1.已经证实或高度可疑的先天梅毒：有症状、或脑脊液有异常者：规范用青霉素治疗 无症状、血清学阳性而脑脊液正常者：用苄星青霉素5万单位/Kg肌注一次即可。治疗前均需做脑脊液检查，同时每月复查血清学，直到为阴性或持续弱阳性。2、婴儿体检正常：1）非螺旋体血清学抗体滴度阴性或低于母亲分娩前滴度的4倍；如同时存在以下情况之一者 母亲没有治疗，或治疗不充分；母亲用红霉素或其他非青霉素治疗 母亲分娩前治疗4周才接受治疗；处理：按早期先天梅毒治疗 2、婴儿体检正常：（2）螺旋体血清学抗
15、体滴度与母亲的滴度相同或升高（未达4倍）；同时存在以下情况之一者 母亲在怀孕期间接受了治疗，且治疗时间在分娩前4周内；母亲无再感染或复发的证据。母亲在妊娠前经过充分的治疗，并且母亲非螺旋体抗体滴度在妊娠前后均维持较低的水平（VDRL1：2；RPR1：4）处理：密切随访6个月，推荐诊断试验（TPHA)孕妇梅毒所生婴儿的随访：孕妇梅毒所生婴儿的随访：1、梅毒孕妇经过充分治疗所生的婴儿：（1）出生时血清反应阳性：未超过母亲的血清滴度应每月复查1次；8个月时如呈阴性且无临床表现可停止观察。（2）出生时血清反应阴性：应于出生后1、2、3及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。
16、2、预防性治疗：未充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿；无条件对婴儿进行临床及血清学随访者；梅毒患者的婚育指导：梅毒患者的婚育指导：凡确诊为梅毒者应暂缓结婚，正规治疗后临床治愈或RPR滴度下降4倍以上可结婚，但RPR应转阴才能生育 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，应复治 患者在确诊为早期梅毒前3个月内，与之有性接触者，虽RPR阴性，应给予预防性治疗 充分咨询，特别是胎儿的去留应知情选择 小结：梅毒母婴阻断综合干预措施 二、二、HIV/AIDSHIV/AIDS的母婴阻断的母婴阻断 一）关于一）关于HIVHIV感染：？感染：？女性感染女性感染HIVHIV的临床特点的临床特点 AIDS平均生存期短：11.1个月、14.6个月 生殖道感染机会高：病情进展快：特别是妊娠期 对妊娠结局的影响大（二）（二）HIVHIV感染的诊断方法感染的诊断方法 1、直接检测HIV病毒或其组成部分：1）病毒分离培养：技术要求高，费时 2）核酸检测：特异性和敏感性都高 3）P24抗原测定：敏感性差 2、人体HIV免疫反应（HIV特异抗体）测定：金标准 但18个月内婴儿不能