1、 新生儿败血症新生儿败血症 Kris Sekar,博士儿科教授博士儿科教授 OU健康科学中心健康科学中心 美国俄克拉荷马州俄克拉荷马城美国俄克拉荷马州俄克拉荷马城 2014年年10月中国月中国 新生儿败血症新生儿败血症 在发展中国家，很多因素都可致新生儿死亡。有20%的新生儿可发展成新生儿败血症，1%的新生儿由败血症导致死亡。在印度，全身感染的发生率是3%,其中败血症占75%，肺炎占25%NNP Network,2005 败血症的分类败血症的分类 早发性早发性败血症（败血症（24小时小时 经分娩过程中阴检查阴道超过经分娩过程中阴检查阴道超过3次次 产程延长、难产需借助助产器产程延长、难产需借助
2、助产器 围生期窒息（围生期窒息（Apgar评分评分72小时）小时）通常是医院或社区感染 危险因素危险因素:NICU 住院 较差的卫生条件 低出生体重儿 脐带护理较差 早产儿 奶瓶喂养 有创性操作 浅表感染（皮肤脓疱疹、脐部败血症）机械通气 呛奶 早发败血症早发败血症 晚发败血症晚发败血症 感染感染 率率(%)95%可信区间可信区间*范围范围 3.6 3:4.1 0 10.5 25.0 23.6:26.3 0 53.7 死亡死亡 率率(%)95%可信区间可信区间*范围范围 26.4 19.1:33.7 20 57.1 13.3 11.2:15.4 1.8 35.6*Intra units(5 o
3、r more cases)Data from Valls-e-Soker A,et al.2009(5)早、晚发败血症早、晚发败血症 NeoReviews,Vol.11,No.8,August 2010 对体重对体重2000g的新生儿分娩时使用抗生素预防的新生儿分娩时使用抗生素预防 各种原因引起早发性败血症的危险因素各种原因引起早发性败血症的危险因素 Puopolo,K.,NeoReviews 2008,9;571-e579 IAP缺失的早发性缺失的早发性GBS败血症的危险因素败血症的危险因素 Puopolo,K.,NeoReviews 2008,9;571-e579 Puopolo,K.,N
4、eoReviews 2008,9;571-e579 微生物引起的新生儿早发性败血症微生物引起的新生儿早发性败血症 微生物引起极低出生体重新生儿早期败血症微生物引起极低出生体重新生儿早期败血症 Puopolo,K.,NeoReviews 2008,9;571-e579 “早期”“早期”病原体病原体(第一周第一周)肠道病毒 B族链球菌 (GBS)以前活产儿的发病率是4-6/1000(0.4%)现在通过产前筛查指南指导发病率 24 h)或胃液检测见有形物(5 hpf)-败血症筛选阳性(任意两项)-总白细胞计数(0.2)-总白细胞计数 1mg/dl,微血沉 10mm/h -肺炎的影像学证据 新生儿败血
5、症的定义新生儿败血症的定义 培养（+）的败血症 -从血液中分离出病原体 脑脊液,尿液或脓液 72 小时 尸检提供败血症病理证据 NNF,India 症状症状/体征体征 体温波动 发热 低体温 声调或行为 低声 吮吸差 哭声尖直 哭声弱 激惹 皮肤 灌注差 紫绀 发花 苍白 瘀斑 不明原因黄疸 大多数本身意义大多数本身意义并不意味着什么并不意味着什么，具备两三项即可诊断，具备两三项即可诊断 症状症状/体征体征 喂养问题 呕吐 腹泻 腹胀 低血糖或高血糖 心肺 呼吸急促 吸凹征 心动过速 出生最初几天心动过缓 低血压 低氧分压 征兆征兆/症状症状 囟门凹陷 囟门膨隆或搏动 颈部僵直不能活动 婴儿看
6、起来很好，但有菌血症 呈现出“冷”表现 临床症状和发病率临床症状和发病率 在印度研究发现任何两个以上症状都可以100%确诊为败血症且超过90%的死亡率。吸吮减弱 哭声弱 四肢冷 呕吐 哭声低 胸廓凹陷 PIDJ,2005 新生儿败血症新生儿败血症 血培养(1ml 取血)使用BACTEC或BACT/ALERT系统在24小时可以检测病原增长 白细胞总数(0.2 CRP 1mg/dl 或 微血沉 15mm/h LP(脑膜炎的发病率 0.3-3%)EOS在血培养（+）或败血症的症状存在时 具备腰穿（LP）指征 在 LOS,应该在所有新生儿使用抗生素前完成腰穿 新生儿败血症新生儿败血症 存在下列情况时不
7、能进行腰穿:-检查发现产妇有高危因素而婴儿无症状 -合并RDS的早产儿 -重症及血流动力学不稳定的婴儿 新生儿脑脊液正常值新生儿脑脊液正常值 检验项目检验项目 足月儿足月儿 早产儿早产儿 细胞数细胞数 白细胞白细胞 多形细胞多形细胞 7(0-32)61%9(0-29)57%蛋白蛋白(mg/dl)90(20-170)115(65-150)葡萄糖葡萄糖(mg/dl)52(34-119)50(24-63)脑脊液糖脑脊液糖:血糖血糖 81(44-248)74(55-105)新生儿败血症检查新生儿败血症检查 尿培养不作为72小时内婴儿败血症诊断的一部分 在LOS做尿培养的尿应从耻骨联合上穿刺或置管获得。
8、尿路感染诊断:在离心样品中白细胞数10/mm 在1ml标本中微生物数10 耻骨上经膀胱穿刺的任何生物标本 新生儿败血症检查新生儿败血症检查 呼吸窘迫或呼吸暂停胸部病例的 X 片 怀疑坏死性小肠结肠炎腹部 X 片 新生儿败血症新生儿败血症 新的诊断测试新的诊断测试 急性期反应物 细胞表面标记物 粒细胞集落刺激因子 细胞因子 分子遗传学 细胞蛋白质组细胞因子芯片 急性期反应物急性期反应物 由肝脏产生的内源性肽，可以对感染或损伤立即产生反应 C-反应蛋白 Procalcitonin 降钙素原 Haptoglobin 乳铁蛋白 甲氨蝶呤 Oromucosoid 人类人类C-反应蛋白与磷酸胆碱反应蛋白与
9、磷酸胆碱 五个相同亚基（原聚体）围绕一个中心孔 NeoReviews,2005;6:e508-515 什么是什么是 CRP?非固定-肺链球菌中提取出来的特定体细胞多糖组分 急性期反应物由五个相同的非糖基化多肽亚基蛋白组成.它是在肝细胞中合成，通过白介素（IL）-6和IL-1-的在转录水平上调节 CRP确切功能尚不清楚 CRP可激活补体，并且对吞噬细胞的功能有影响作用，并在宿主防御的第一道防线中发挥重要作用 CRP是在脂类代谢关键组成部分，并促进动脉粥样硬化和心肌梗塞的发病 血液中血液中CRP的值的值 健康成年人:0.8mg/L 新生儿:10mg/L 刺激后4-6小时开始产生，36-48小时左右
10、达到高峰 生物半衰期为19小时，减少急性期刺激后每天可降低50%脑脊液中CRP测定值是不可靠的 败血症中的败血症中的CRP浓度浓度(敏感性、特异性、预测值）敏感性、特异性、预测值）在早、晚发型败血症中动态测定最佳临界值为10mg/dl（斯坦福大学）在所有败血症中30%的CRP浓度正常 PPV 培养证实早期败血症为 5%晚期败血症为34%已经证实CRP浓度较高与感染密切相关.早期和迟发性脓毒症阴性预测值三值均为最高(99.7 and 98.7)24小时获得两个CRP浓度均小于10mg/L，脓毒症不诊断。Benitz et al.Pediatrics.1998;102:e41 C-反应蛋白浊度法测
11、定率反应蛋白浊度法测定率 NeoReviews,2005;6:e508-515 Light scattered is Proportional to concentration of antigen 影响影响CRP的因素的因素 分娩方式分娩方式 胎龄胎龄 败血症微生物类型败血症微生物类型 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 手术手术 预防接种预防接种 严重的病毒感染（如：病毒、单纯疱疹病毒、轮状病严重的病毒感染（如：病毒、单纯疱疹病毒、轮状病毒、流感病毒）毒、流感病毒）NeoReviews,2005;6:e508-515 降钙素原降钙素原(PCT)PCT 由单核细胞和干细胞产生的降钙素前肽产生 PCT在接触
12、到细菌内毒素 4-6后开始升高在6-8小时达到高峰 其半衰期为25-30小时 高浓度的PCT发现在RDS、IDM 和血流动力学不稳定的婴儿 PCT 值 2.3ng/ml 且 CRP 30mg/L 表示晚发性败血症发生可能性很大 细胞表面标志和粒细胞集落刺激因子细胞表面标志和粒细胞集落刺激因子 嗜中性粒细胞的CD11b和CD64是最有希望的标记物 败血症培养中CD64敏感性占80%，特异性占79%.同样CD11b的敏感性占96-100%特异性占81-100%GSF,有骨髓产生的调节作用可以促进败血症中性粒细胞增殖。浓度200pg/ml 敏感性为 95%、特异性为 99%.败血症细胞因子败血症细胞
13、因子 细胞因子通过介导结合到特定的细胞受体传感信号，以不同的靶细胞，在脓毒症的发病机制中发挥体细胞之间生物效应的的通信作用 白细胞介素-6（单核吞噬细胞）被证明能增加在早期败血症发病，但灵敏度降低，在24-48个小时的浓度迅速下降而变成不可检测在24小时（IL-6的正常血浆浓度是10mg/ml IL6（早期敏感）与CRP（后期和特殊的），在最初的48小时的联合检测与单独标记相比提高了灵敏度 Mehr et al.pediatr Infec Dis J.2000;19:879-87 败血症细胞因子败血症细胞因子 IL8 是促炎性因子（单核巨噬细胞）被认为是一种明确的标记敏感性为81-90%特异性
14、为76-100%。IL8的复合体和(70pg/ml)和 CRP(10mg/L)的敏感性为 80%特异性为87%.与对照组相比TNF 和 IL6均值明显高于 败血症患者 Franz et al.Pediatrics 2004;114:1-8 败血症分子遗传学研究败血症分子遗传学研究 聚合酶链反应（PCR）分析依赖于一个事实，即细菌特异性16S rRNA基因是保守基因，是用于临床样品细菌鉴定的一种有用的方法 PCR 检测的主要问题是样本DNA量小和时间残留导致的假阳性 通过PCR没有检测到病原体微生物图案 实时 PCR 结合DNA芯片技术将会识别生物抗菌性 蛋白质组学：发现在感染新生儿中有八个蛋白
15、学清水平改变 晚发性败血症晚发性败血症 LOS 病原体获得性感染病原体获得性感染 微生物年代的变化 -1950年的金色葡萄球菌(噬菌体型 80/81)-1960年革兰阴性菌(假单胞菌、肺炎克雷伯)-1970年 B族链球菌 -1980年 MRSA 和 CONS -1990年除MRSA和CONS还有肠球菌、耐药革 兰阴性菌阴性、念珠菌 微生物微生物 数量数量%革兰氏阳性菌微生物革兰氏阳性菌微生物 凝固酶硬性葡萄球菌 金色葡萄球菌 肠球菌 B族链球菌 其他 922 629 103 43 30 117 70.2 47.9 7.8 3.3 2.3 8.9 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯氏
16、 假单胞菌 沙雷 其他 231 64 52 35 33 29 18 17.6 4.9 4.0 2.7 2.5 2.2 1.4 真菌真菌 白色念珠菌 近平滑念珠菌 其他 160 76 54 30 12.2 5.8 4.1 2.3 Total 1313 100 晚发性败血症首次发病微生物的分布晚发性败血症首次发病微生物的分布 B Stoll,et al,Pediatrics 2002;110;285-291 晚发性败血症晚发性败血症(LOS)晚发性败血症早期确诊是极低体重新生儿的一大挑战 通常发生在NICU需要长时间住院治疗和TPN的极低出生体重儿 超过1/5（21%）的极低出生体重儿会发生LOS 理想的生物标记物对确定感染/炎症将是有益的 理想的生物标志物理想的生物标志物LOS 临床特性 -用于开始和停止抗生素使用 -敏感性和预测值接近100%-早期发现感染 -及早发现病原体或病原体的具体种属 -检测病情进展，指导抗菌治疗 -在疾病早期预测疾病的严重程度 -评估预后 理想的生物标志物理想的生物标志物LOS 实验室特性 稳定化合物可能允许标本采集时间窗 定量测定生物标记物浓度 测量的自动性