1、外科学 上消化道大出血的外上消化道大出血的外科处理科处理 朱正纲 上海交通大学附属瑞金医院 Surgical Management of Massive Upper Gastrointestinal Bleeding 基本概念 消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20%；末梢组织灌注差；出现收缩压100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现 上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 上消化道主要范围 第第34章章 上消化道大出血的外科处理
2、上消化道大出血的外科处理 上消化道大出血的主要病因 胃十二指肠溃疡 约占50%门静脉高压症 约占25%出血性胃炎 约占 5%胃癌 约占2%4%胆道出血 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 全身性疾病 尿毒症 血液病：血友病 血管性疾病：过敏性紫癜 结缔组织病：系统性红斑狼疮 应激相关胃粘膜损伤 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 消化性溃疡 门脉高压食管静脉曲张 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 出血性胃炎 胃癌 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 临床表现 呕血与黑便 失血性周围
3、循环衰竭 贫血与血象变化 发热 氮质血症 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 伴发症状 伴腹痛：PU、胃癌 伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌 伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病 伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤 皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 重点关注 出血速度和量 出血是否停止？是否上消化道出血？第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 估计失血量 大便隐血 510ml/24h 黑便 50100ml/24h 呕血 胃内积血250300ml 中枢神经症状 500ml 低血容量休克 短期内出血
4、1000ml 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 上消化道出血危险程度分级 Class I Class II Class III Class IV 失血量失血量 ml 750 7501500 15002000 2000 失血失血%15 1530 3040 40 脉率脉率 bpm 100 100 120 140 血压血压 正常 正常 下降 下降 CNS症状症状 轻度焦虑 中度焦虑 焦虑/意识模糊 意识模糊/嗜睡 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 提示重危的临床征象 心动过速 100bpm 收缩压 90mmHg 体位性低血压：体位变化时收缩
5、压下降 15mmHg或脉率加快10 bpm 四肢厥冷 晕厥 进行性/活跃地呕血 枣红便 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 出血持续的判断 心率减缓后又复增快、血压下降 反复呕血或黑便增多、稀薄便 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善 红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高 补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 再出血几率的判断 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高
6、血压或动脉硬化者,再出血可能性大 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 出血性状与部位 症状症状 上消化道上消化道 下消化道下消化道 呕呕 血血 Hematemesis 几乎肯定是 罕见 黑黑 便便 Melena 很可能 有可能 便便 血血 Hematochezia 有可能 很可能 便中带血丝便中带血丝 Blood-streak stool 罕见 几乎肯定是 大便隐血大便隐血 Occult blood stool 有可能 有可能 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 诊断与鉴别诊断 出血情况 病史 体检 实验室检查 第第34章章 上消化道大出
7、血的外科处理上消化道大出血的外科处理 食管胃底出血 曲张静脉破裂出血 来势凶猛、一次出血量常达5001000ml 常引起休克 呕血为主，单纯便血少见 非手术治疗过程中可再度出血 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 胃十二指肠球部出血 溃疡、出血性胃炎、胃癌出血 一次出血量一般不超过500ml 并发休克较少 呕血为主，也可便血为主 积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 球部以下出血 胆道出血 出血量不多，约200300ml 很少引起休克 便血为主 周期性复发，间隔期12周 第第34章章 上消化道大出血的
8、外科处理上消化道大出血的外科处理 病史特点 消化性溃疡 进食和服用制酸剂可缓解腹痛 节律性上腹痛/夜间痛 门脉高压 大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史 出血性胃炎 服用损害胃粘膜药物 严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克 胃癌 进行性体重下降和厌食 胆道出血 腹痛、发热、黄疸Chacot三联症 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 体检要点 一般情况 出血量估计 鼻咽部检查 出血是否源于上消化道 门脉高压特殊体征 肝脾肿大 肝掌/蜘蛛痣 腹壁皮下静脉曲张 腹水 胃癌特殊体征 上腹肿块 远处转移 胆道感染特殊体征 腹部压痛 黄疸 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道
9、大出血的外科处理 蜘蛛痣 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 肝掌 腹壁皮下静脉曲张 Caput Medusae 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 实验室检查与影像学表现 血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能 胃镜 X线钡餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描检查 B超、CT检查 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 血液生化的变化 1小时后 血小板计数升高 25小时 白细胞计数增多 数小时后 尿素氮升高 氮质血症 凝血功能异常 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 胃 镜 兼具诊断/治疗
10、双重作用 最可靠最有效 应在出血后2448小时内进行 反指征 血流动力学不稳定 严重心功能失代偿 急性心肌梗塞 脏器穿孔 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 不容易再出血 溃疡底部黑斑10%机会再出血 溃疡内含血块22%机会再出血 溃疡底部血管可见43%机会再出血 溃疡活动性出血55%机会再出血 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 门脉高压食管静脉曲张 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 门脉高压性胃病 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 胃 癌 第第34章章 上消化道大出血的外科处
11、理上消化道大出血的外科处理 X线钡餐检查 没有内镜检查条件 出血停止后3648小时内进行 气钡对比检查可发现较大病变 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 食道中段憩室出血 食管下段静脉曲张 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 选择性动脉造影 胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 放射性核素扫描 静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓 第第34章章 上消化道
12、大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 B超/CT 对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 临床处置原则 初期评估及处理 止血 鉴别诊断 治疗原发病 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 一般急救措施 体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁食 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 初期评估及处理 血流动力学监测 开放静脉通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鉴定、交叉配血 留置导尿 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 开放静脉通路 至少双路 其中
13、一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压 短而粗的套管针 先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 鼻胃管的临床价值 鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃 鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下 抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管用法 证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃
14、囊充气150200m1 牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100150m1 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 放置三腔二囊管后 应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察1224小时，如确已止血方可拔管 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管并发症、注意事项 防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪
15、刀，认真观察，及时处理 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 止血措施 胃内出血 冰肾上腺素盐水冲洗 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 门脉高压出血 三腔二囊管压迫 生长抑素 血管加压素 凝血功能异常 新鲜冰冻血浆 凝血因子 血小板减少 单采血小板 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 内镜下止血 查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位 施行治疗 直视下找到出血点 喷洒止血药物或生物
16、胶 使用特殊止血器械 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 硬化剂注射及套扎模式图 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 止 血 夹 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 激光止血 加热探针 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血处理原则 首选治疗性胃镜 如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂 两次胃镜止血失败需考虑手术 其余手术指征 危及生命的活动性出血，复苏无效 伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症 消化性溃疡正规治疗无效 第第34章章 上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血手术方式 不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查 首要目标止血，条件许可行治愈性手术 探查顺序胃十二指肠肝脾/胆道上端空肠 切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点 消化性溃疡和应激性胃炎 迷走神经切除术 胃切除 溃疡缝