1、脊柱关节炎脊柱关节炎 髋关节受累的治疗思考髋关节受累的治疗思考 高冠民高冠民 郑州大学第一附属医院风湿免疫科 风湿病进入脊柱关节炎时代风湿病进入脊柱关节炎时代 是一种以附着点炎和骶髂关节侵蚀为特点的有免疫是一种以附着点炎和骶髂关节侵蚀为特点的有免疫因素参与的自身炎症性疾病因素参与的自身炎症性疾病 门诊病人最多却最被忽略门诊病人最多却最被忽略 典籍中怯于论述典籍中怯于论述 研究证据极度缺乏研究证据极度缺乏 新的手段不断酝酿新的手段不断酝酿 常见症状 腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛 附着点炎附着点炎 炎症炎症-侵蚀侵蚀-骨化骨化 再侵蚀骨化再侵蚀骨化.强直性的髋关节关节囊内和关节内骨
2、化遗留部分腔结构 髋关节受累SPA患者病情进展更严重 相对无髋关节受累患者，髋关节受累者的*BASDAI 和#BASFI评分高 Ann Rheum Dis.2008;67(Suppl II):520.*BASDAI：Bath强直性脊柱炎疾病活动指数#BASFI：Bath强直性脊柱炎功能指数 BASDAI评分 P=0.009 P0.001 P0.001 BASFI评分 P0.001 髋关节受累SPA年轻患者居多 郝军.中国中医风湿病学杂志.2009;12(3-4):61-63.对81例强直性脊柱炎髋关节病变患者的临床特点及相关因素进行分析。58.0%38.3%3.7%0.010.020.030.
3、040.050.060.0患者比例(%)35岁 髋关节受累SPA致残风险高，亟需抢救性治疗 髋关节受累患者中：47-90%的患者为双侧受累；1 病程30年，12-25%的患者至少进行一次髋关节置换；2 髋关节平均寿命为10-15年，需要翻修或再次置换。3 1.Guan M,et al.Clin Rheumatol.2013;32(8):1115-20.2.Bert Vander Cruyssen.Rheumatology(Oxford).2010;49(1):73-81.3.Int J Clin Rheumatol.2010;5(1):25-27.ASAS RARA 男女比例男女比例 3 3-
4、5 5：1 1 1 1：4 4 家族史家族史 明显明显 不明显不明显 发病年龄发病年龄 1010-3030岁岁 3030-5050岁岁 HLAHLA-B27B27 (+)(+)(-)RFRF (-)(+)(+)病理病理 附着点炎附着点炎 滑膜炎滑膜炎 关节侵蚀关节侵蚀 中轴、垂直关节中轴、垂直关节 外周、水平关节外周、水平关节 关节受累关节受累 大关节、少关节大关节、少关节、不对称不对称 小关节、多关节小关节、多关节、对称对称 脊柱脊柱 全部，上升性全部，上升性 颈椎，下行性颈椎，下行性 关节外表现关节外表现 较少较少 较多较多 X X线线 骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎 侵蚀性关节炎侵
5、蚀性关节炎 病情进展病情进展 慢，慢，总致残率:15205%严重致残 快，快，总致残率 治疗反应治疗反应 NSAIDs NSAIDs 与与 DMARDs DMARDs NSAIDs NSAIDs 与与DMARDsDMARDs 强直性脊柱炎强直性脊柱炎急还是不急？急还是不急？髋关节受累是脊柱关节炎病人最重要的关节问题 必须抓住时机，积极处理 进行抢救性治疗以阻止残疾？强直性脊柱炎的时代已经到来强直性脊柱炎的时代已经到来 Zochling J,et al.Ann Rheum Dis 2006;65:442-452.教育指导教育指导 运动运动 物理治疗物理治疗 康复治疗康复治疗 患者协会患者协会 自
6、助组织自助组织 NSAIDs 中轴疾病中轴疾病 外周疾病外周疾病 镇痛药镇痛药 手术手术 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 局部皮质激素局部皮质激素 TNF抑制剂抑制剂 窗口期干预，预后判断，合并症或者并发症的处理，骨分解和骨合成的平衡，大夫的思辨如何最大获益？在证据不多的疾病治疗中最能体现大夫的知识背景和良知，证据和经验才能慢慢的积累 ASAS治疗的思考治疗的思考 使我们重新评价循证医学使我们重新评价循证医学 治病的三个层次 1.艺术层次 2.哲学层次 3.循证层次 大数据和云时代的临床医学大数据和云时代的临床医学 检测手段的进步，单个病人所提供的医学信息越来越庞大，不是每个医生都能看得懂新的影像学和分
7、子生物学的检测结果 同类病人信息集合越来越大，如何挖掘其中有用和有指导意义的的信息越来越困难 虽然循证医学可以提供理想的证据，信息量的增加使得每个病人都各有不同，个体化和精准化医疗难于循证 评价评价问题，解决问题问题，解决问题 需要更加精准化的治疗 目前的状态 未来的趋势 潜在的风险 提高自己的判断分析能力提高自己的判断分析能力 Rheumatology 2008;47:355361 Sivera F,et al.Ann Rheum Dis 2014;73:328335 3e 3e 才是真的循证医学才是真的循证医学 (Evidence,Expertise,Exchange)(Evidence,
8、Expertise,Exchange)证据evidence 没有骨松的证据，首先由专家发现问题才会有循证的结论 专家经验expertise 事实必须认清，问题才会慢慢解决，只有专家面前，证据才是证据，不能做歪嘴的和尚 交流exchange 包括专家交流和病人的交流 从医是个人的修炼从医是个人的修炼 积极的心态使你充满正的能量积极的心态使你充满正的能量 非甾体抗炎药治疗强柱无可替代非甾体抗炎药治疗强柱无可替代 Dougados MDougados M,Simon PSimon P,Braun JBraun J,et al.,et al.Ann Rheum Dis.Ann Rheum Dis.20
9、11 Feb;70(2):2492011 Feb;70(2):249-51.51.For the NSAID equivalent scoring system,the recommendations are(1)to refer to a scale in which 0=no intake 100=150 mg 双氯芬酸,1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸,400 mg 西乐葆，600 mg 依托度酸,90 mg 依托考昔,200 mg 氟比洛芬,2400 mg 布洛芬,150 mg 吲哚美辛,200 mg 酮洛芬,15 mg 美洛昔康,400 mg 保泰松,20 mg 吡罗昔
10、康,20 mg 替诺西康 NSAIDsNSAIDs的等效剂量的等效剂量 只要剂量足够，原则上所有的只要剂量足够，原则上所有的NSAIDs都都是等效的，但因为结构不同，抗炎之外的是等效的，但因为结构不同，抗炎之外的效应大大的不同，适用不同的病人效应大大的不同，适用不同的病人 Renaissance of the Renaissance of the selectiveselective COXCOX-2 2 inhibitorsinhibitors (coxibes)?(coxibes)?Z Gastroenterol.2011 Sep;49(9):1342-4.IFNIFN与传统治疗在延缓放射
11、学进展上相当与传统治疗在延缓放射学进展上相当 van der Heijde D et al.Arthritis Rheum.2008;58(10):3063-70.ADA,2ADA,2年未能阻止年未能阻止ASAS中轴关节骨赘进展中轴关节骨赘进展 mSASSS进展均值(SE)P值 ADA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771 OASIS match(n=77)0.9(0.33)0.744 van der Heijde,et al.ACR 2008.Presentation No:670.ETN,2ETN,2年未能阻止年未能阻止ASAS中轴关节骨赘进展
12、中轴关节骨赘进展 van der Heijde,et al.Arthritis Rheum.2008;58:1324-31.1Compared with etanercept group.2A subset of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.TNFi降低了髋关节置换的频次 Nystad TW,et al.Ann Rheum Dis.2013 Nov 27.来自挪威髋关节置换术登记资料；1988-2010年间行髋关节置换的强直性脊柱炎患者，n=534 TNFi推迟髋
13、关节置换的平均年龄 平均年龄(岁)P0.001 1988-2002年 2003-2010年 1988-2002年AS患者髋关节置换术平均年龄为49.9岁，而2003-2010年则为56.4岁，这可能得益于2000年TNF-抑制剂的引入 Nystad TW,et al.Ann Rheum Dis.2013 Nov 27.髋关节受累的强直性脊柱炎患者接受类克注射3次或更长时间后，疼痛、渗出及活动期的髋关节个数显著减少 类克强效抑制髋关节炎症 O.Rumiantseva,et al.Ann Rheum Dis.2008;67(Suppl II):516.VAS(0-100mm)(mm)髋关节个数 类
14、克显著改善MRI活动评分 ASSERT:随机、安慰剂对照、双盲、期临床试验，279例活动期、至少一种非类固醇类抗炎药(NSAID)不能控制的AS患者随机给予安慰剂(78例)或类克(5mg/kg，201例)治疗，在第0、2、6、12和18周给予静脉输注。Braun J,et al.Arthritis Rheum.2006;54(5):1646-52.*中位值 0.0 (-3.0,0.6)-2.7(-9.0,0.0)*P0.001 vs.安慰剂 类克 类克长期应用可延缓结构损伤 类克治疗强直性脊柱炎4年，以OASIS队列（未经TNF抑制剂治疗）为对照组的研究；强直性脊柱炎患者，n=33 Baral
15、iakos X,et al.Rheumatology.2007;46:1450-1453.类克显著降低BASDAI和BASFI评分 评分 Konsta M,et al.Clin Rheumatol.2013;32(8):1229-32.P0.0001 P0.0001 一项应用类克长期治疗（6.02.5年）的回顾性研究；髋关节受累的强直性脊柱炎患者，n=21 生物制剂和手术治疗在指南中推荐级别不同 治疗 研究证据 基于疗效的SOR级别（A-D)基于证据和临床专家疗效的SOR评分，均值（标准误)疗效 不良事件 成本效果 英夫利西单抗 b b(ANA形成）具有性价比 A 9.48（0.20）生物制剂
16、 治疗 研究证据 基于疗效的SOR级别（A-D)基于证据和临床专家疗效的SOR评分，均值（标准误)疗效 不良事件 成本效果 全髋关节置换术 D 9.05（0.28）脊柱手术 D 7.23（0.35）手术 Zochling J,et al.Ann Rheum Dis.2006;65(4):442-52.AS的骨结构变化进展 生物制剂抑制炎症未抑制骨赘形成，治疗时机是最重要的因素 急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点 ASAS病程越短病程越短,TNF,TNF拮抗剂疗效越好拮抗剂疗效越好 Rudwaleit M,et al.Ann Rheum Dis.2004;63:665-670.73%58%31%0%20%40%60%80%20年年 n=37 n=33 n=29 BASDAI50达标率(%)组组别别 临床分型临床分型 结局结局 停药复发停药复发 1 早期早期AS(20%)ETN治疗治疗治疗治疗23年年,MRI可以完全缓解可以完全缓解 MRI完全缓解可以完全缓解可以停用停用ETN 后后4年仍维持年仍维持MRI缓缓解解 2 3 活动性活动性AS(40%)慢性慢性AS(20%