1、1 Bobath疗法疗法-杜东 南方医院康复科 2 概述 基本原理 基本技术与手法 3 运动疗法 传统的 运动疗法 神经发育 疗法（NDT）运动再学习 方案（MRP）补偿、替代 疗法 Bobath Bruunstrom PNF Rood 4 Bobath疗法是由英国（原籍德国）的物理治疗师Bert BobathBert Bobath和她的丈夫Karel BobathKarel Bobath于20世纪40年代和50年代初共同创立；主要用于治疗CP、偏瘫患者；以后又由她不断的修改和发展 1984年成立了“国际Bobath治疗指导 者协会（IBITA）”5 6 定义：对由中枢神经系损伤所引起的功能、
2、运动和姿势控制障碍的患者进行逐案评价与治疗的一种问题解决方法。治疗中通过治疗师与患者之间的沟通互助，以促进技术使其身体功能得到进一步改善。（2005 IBITA）治疗目标是通过促进姿势控制 和改善选择运动，发挥其最大功能。7 现用于CP和偏瘫患者 基础是运动的神经发育原则 -运动发育是动态、有顺序的 -从头端到尾端 -从近端到远端发展的 运动发育顺序 仰仰卧翻身侧卧坐 肘卧位手膝位跪位站 8 Bobath疗法的基本观点：Bobath强调所有脑卒中患者的偏瘫侧肢体都具有重获正常的运动模式和实用功能的潜力，因此重新获得偏瘫侧躯干和肢体的正常运动模式应是偏瘫患者康复治疗目标。Bobath疗法正是用于
3、缓解痉挛和纠正协调性异常，改善患侧躯干和肢体控制能力的治疗技术 9 治疗的基本原则 1、强调患者学习运动的感觉，反复学习 2、强调患者学习基本姿势与基本运动模式 3、按照运动的发育顺序制定训练计划 4、将患者作为整体进行治疗，鼓励患者积极参与治疗 10 基本技术与手法 反射性抑制模式（RIPS）肌张力调整模式（TIPS）促进正常姿势反应 床上良好体位的保持和体位转移 关键点的控制 推-拉技巧 拍打 肢体置放和控制 辅助器具 患侧肢体的负重 11 偏瘫患者典型痉挛模式偏瘫患者典型痉挛模式 头：向患侧屈曲，面部转向健侧上肢（屈曲头：向患侧屈曲，面部转向健侧上肢（屈曲 模式）模式）肩胛带：下沉、后撤
4、肩胛带：下沉、后撤 肩关节：内收、内旋肩关节：内收、内旋 肘关节：屈曲肘关节：屈曲 前前 臂：旋前臂：旋前 腕关节：掌屈、尺偏腕关节：掌屈、尺偏 手手 指：拇指内收、四指屈曲指：拇指内收、四指屈曲 12 躯干：患侧躯干侧屈并向后方旋转 骨盆：上抬并向后方旋转 髋关节：伸展、内收、内旋 膝关节：伸展或过伸展 踝关节：跖屈、内翻 趾：屈曲、内收 13 视频 14 一、常用的RIP模式（1）躯干：背阔肌痉挛和患侧躯干感觉缺失导致患侧躯干缩短 伸展、旋转（图片）15（2）上肢RIP：外展外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕手指、拇指外展 下肢RIP：屈髋屈膝、内收内旋下肢、踝背伸 16（3）肩：由于菱形肌、斜方
5、肌痉挛导致后撤下沉 向前、向上方伸展 17（4）手：腕关节、手指伸展，拇指外展 18 应用RIP时的注意事项 （1）用力不能过度，要和患者的耐力相一致达到松弛痉挛即可。（2）随着RIP的应用，应使患者能自己学会克服其异常的姿势和痉挛。（3）RIP不应是静止的，应在几个部位上轮流进行或插入其他促进技术。19（5）利用反射性机制改善异常肌张力 非对称性紧张性颈反射(又称“拉弓模式”)当头转向一侧时，面向的一侧上肢出现伸展，对侧上肢则屈曲；可用于改善上肢肌张力状态，并诱发上肢随意活动；（新生儿出生一周后出现，3个月后消失）20 对称性紧张性颈反射 头部伸展，双上肢伸展，伸肌肌张力升高，而下肢屈肌张力
6、升高 头部屈曲时，双上肢屈曲，屈肌肌张力占优势，双下肢出现伸肌张力升高 步行训练，抬头 控制半坐位时间 坐站转移 21 紧张迷路反射 仰卧位时全身肌张力升高，头部后仰、脊柱伸展，肩后缩、四肢伸展 俯卧位时，全身屈肌肌张力升高 针对下肢伸肌痉挛严重的患者，可采用俯卧位 22 阳性支持反射 是跖腹和脚掌前部皮肤对外部刺激的一种反应 刺激趾腹和脚掌前部，将引起足骨间肌肉收缩，整个肢体的伸肌张力也会随之升高。在步行训练中，要求患者足外侧方及足跟着地，防止下肢伸肌痉挛的出现 23 利用交互性伸肌反射 患者仰卧位，头呈中立位，双下肢膝部伸展当刺激一侧肢体的足底时，对侧下肢先去屈后伸展。若患者下肢伸肌痉挛明
7、显，治疗师可以用此反射刺激健侧足底，使患侧下肢屈曲来缓解伸肌痉挛 24 二、促进正常姿势反应 1、翻正反应：维持头在空间的正常位置（面部与地面呈垂直），头与躯干为保持这种位置关系而出现的自主反应。多用于脑瘫治疗 25 2、平衡反应 使人体在任何体位是均能维持平衡状态，它是一种自主的反应，受大脑皮质控制，属于高级水平的发育性反应。26 当平衡收到破坏时：人体应对姿势变化主要策略 踝关节策略：只在踝关节转动以调整重心（稳定平面：平地上站立、步行）髋关节策略：在髋部屈伸以调整重心（不稳平面）迈步策略：需要移动步伐以调整重心 27 28：四点着地位的训练：左右向：前后向：三点着地位的训练：健侧支持：患
8、侧支持：两点着地位训练：患手健腿支持：健手患腿支持 29 30 三、床上良好体位保持和体位转换 根据反射抑制性抗痉挛体位进行设计 防止关节活动受限、挛缩，预防压疮 良好的体位和体位变换是要结合进行 2小时翻身一次 31 偏瘫侧肩：放在枕头上，偏瘫侧肩：放在枕头上，保持肩前伸，外旋。保持肩前伸，外旋。偏瘫侧上肢：放在枕头上，偏瘫侧上肢：放在枕头上，外展外展20-40度，肘、腕、指度，肘、腕、指关节尽量伸直，掌心向上。关节尽量伸直，掌心向上。偏瘫侧臀部：固定于枕头偏瘫侧臀部：固定于枕头上。上。偏瘫侧膝部：膝外应放枕偏瘫侧膝部：膝外应放枕头防止屈膝位控制不住突头防止屈膝位控制不住突然髋外旋造成股内收
9、肌拉然髋外旋造成股内收肌拉伤，膝下垫一小枕头保持伤，膝下垫一小枕头保持患膝稍屈曲，足尖向上。患膝稍屈曲，足尖向上。仰卧位 32 躯干：略后仰，背后放枕躯干：略后仰，背后放枕头固定。头固定。偏瘫侧肩：向前平伸外旋。偏瘫侧肩：向前平伸外旋。偏瘫侧上肢：和躯干呈偏瘫侧上肢：和躯干呈90度角，肘关节尽量伸直，度角，肘关节尽量伸直，手掌向上。手掌向上。偏瘫侧下肢：膝关节略弯偏瘫侧下肢：膝关节略弯曲曲,髋关节伸直。髋关节伸直。健侧上肢：放在身上或枕健侧上肢：放在身上或枕头上。头上。健侧下肢：保持踏步姿势，健侧下肢：保持踏步姿势，放枕头上，膝关节和踝关放枕头上，膝关节和踝关节略为屈曲。节略为屈曲。患侧卧位
10、33 偏躯干：略为前倾。偏躯干：略为前倾。偏瘫侧肩关节：向前平伸，偏瘫侧肩关节：向前平伸，患肩前屈患肩前屈90-100度左右。度左右。偏瘫侧上肢：放枕头上。偏瘫侧上肢：放枕头上。偏瘫侧下肢：膝关节、髋偏瘫侧下肢：膝关节、髋关节略为弯曲，下肢放枕关节略为弯曲，下肢放枕头上，避免足内翻。头上，避免足内翻。健侧上肢：病人怎么舒适健侧上肢：病人怎么舒适就怎么放置。就怎么放置。健侧下肢：膝关节、髋关健侧下肢：膝关节、髋关节伸直。节伸直。健侧卧位 34 四、关键点控制 治疔师通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌张力 中心点控制：胸骨柄中下段，主要控制躯干的张力 近端控制点：头部、骨盆、肩部，分
11、别控制全身、骨盆和肩胛带的张力 远端控制点：手指、足，分别控制上肢、手、下肢及足的张力 35 近端关键点 如上肢的肩峰下肢的髂前 36 中央关键点:如头部、躯干、胸骨中下段；37 38 远端关键点:如上肢的拇指、下肢的足姆趾 39 五、推-拉技巧 一种挤压、牵拉关节的技巧，主要针对患侧肢体进行轻微的挤压、推、拉拉促进肢体的伸展和屈曲。图片 40 六、拍打 拍打痉挛肌的拮抗肌可促进拮抗肌肌肉收缩，缓解痉挛肌的张力 图片 41 七、肢体放置和控制 定位置放训练【图】控住训练【图】42 八、辅助器具 43 44 九、患侧肢体负重 可加强对患肢的控制能力【图】使张力正常化使张力正常化 提供本体感觉输入
12、提供本体感觉输入 增加患者对患侧部增加患者对患侧部分的感觉分的感觉，可以降可以降低患者的恐惧心理低患者的恐惧心理。45 临床应用 46 弛缓期 1、能根据患者各期的临床特点及康复目标初步制、能根据患者各期的临床特点及康复目标初步制订康复训练计划订康复训练计划 2 2、能对弛缓期患者进行能对弛缓期患者进行良好体位摆放良好体位摆放 3 3、能对弛缓期患者、能对弛缓期患者关节活动度关节活动度的训练的训练 4、能对弛缓期患者进行、能对弛缓期患者进行床上体位转移床上体位转移（翻身、坐（翻身、坐起）起）5、能对弛缓期的患者进行、能对弛缓期的患者进行坐起坐起及初步及初步坐位平衡坐位平衡的的训练训练 6、能对
13、患者患侧肢体进行、能对患者患侧肢体进行 主动运动训练（能与轻拍、主动运动训练（能与轻拍、定位放置和控住等技术结合）定位放置和控住等技术结合）47 脑卒中患者开始训练的时机 一般认为，康复治疗开始的时间应为病人生命体一般认为，康复治疗开始的时间应为病人生命体征稳定，神经病学症状不再发展后征稳定，神经病学症状不再发展后48小时。小时。脑卒中后，只要不影响抢救，马上就可行康复治脑卒中后，只要不影响抢救，马上就可行康复治疗，保持良好肢位、体位变换（翻身）和适宜的疗，保持良好肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体被动活动等。肢体被动活动等。主动训练则应在患者神志清醒，主动训练则应在患者神志清醒，生命体征平稳
14、且精神症状不再生命体征平稳且精神症状不再 进展后进展后48小时开始。小时开始。48 弛缓期患者的临床特点 一般可持续几天，几周或更长。一般可持续几天，几周或更长。患侧肢体关节活动度基本不受限，但仍有一患侧肢体关节活动度基本不受限，但仍有一些肌张力轻微升高。些肌张力轻微升高。患者不能完成向健侧的翻身。患者不能完成向健侧的翻身。不能独立维持坐位，易向患侧方向倾斜或跌不能独立维持坐位，易向患侧方向倾斜或跌到。到。不能完成站立和行走。不能完成站立和行走。49 病例 高某，男，高某，男，7272岁岁 主诉：神志不清，左侧肢体不遂主诉：神志不清，左侧肢体不遂6 6小时。小时。病史：病史：6 6小时前，于床
15、上起来拉窗帘时突然小时前，于床上起来拉窗帘时突然跌倒，家人扶起后，出现左侧肢体无力，急跌倒，家人扶起后，出现左侧肢体无力，急来我院。来我院。既往：冠心病既往：冠心病 房颤病史房颤病史 50 查体：神志模糊，无自主语言，双侧瞳孔等查体：神志模糊，无自主语言，双侧瞳孔等大，光反应、角膜反应存在，两眼右侧凝视，大，光反应、角膜反应存在，两眼右侧凝视，压眶反射（压眶反射（-），左侧鼻唇沟浅，伸舌不配），左侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，左侧上下肢肌力合，左侧上下肢肌力级，肌张力低下，左级，肌张力低下，左侧腱反射消失，左巴氏征（侧腱反射消失，左巴氏征（+），左侧上下），左侧上下肢针刺无反应，右侧正常。肢针刺无反
16、应，右侧正常。头头CTCT：未见明显异常：未见明显异常 2424小时后复查小时后复查 提示脑干栓塞提示脑干栓塞 51 目前问题 1、肌肉松弛、肌肉松弛 2、肌张力低下、肌张力低下 3、无自主运动、无自主运动 52 康复目标 1、预防肌肉痉挛出现、预防肌肉痉挛出现 2、预防关节挛缩畸形、预防关节挛缩畸形 3、预防并发症（压疮、坠积性肺炎等）、预防并发症（压疮、坠积性肺炎等）4、加强患侧肢体的控制能力、加强患侧肢体的控制能力 5、诱发正常的运动模式、诱发正常的运动模式 53 康复训练计划 1、良好肢位摆放（正确体位）、良好肢位摆放（正确体位）2、关节被动运动、关节被动运动 3、床上体位转移、床上体位转移 4、患侧肢体主动运动、患侧肢体主动运动（操作课示范）54 痉挛期 能力目标 1、能用、能用Fulg-meyer评定量表对患者进行上评定量表对患者进行上肢、下肢、手功能评定肢、下肢、手功能评定 2、能用、能用Berg平衡量表对痉挛期的患者进行平衡量表对痉挛期的患者进行平衡功能评定平衡功能评定 3、能对偏瘫患者常见的、能对偏瘫患者常见的 异常步态进行分析异常步态进行分析 55 4、能对痉挛期的