1、PSA筛查在前列腺癌中的地位 与争议热点 桐庐县第一人民医院桐庐县第一人民医院 洪钟亮洪钟亮 概况：前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤。由于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早期症状不典型等特点，使疾病的早期预防、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过去的30年间，前列腺特异性抗原（PSA）检测和DRE的推广应用已经显著提高了前列腺癌的早期诊断率，使部分患者能够通过早期手术获得治愈机会，但同时存在的筛查准确率低、医疗资源浪费、过度诊断和过度治疗等问题至今仍有争议。如何解读PSA筛查在前列腺癌的中的地位？PSA是前列腺癌最重要的标志物之一。正常情况下主要局限于前列腺组织中，组织癌变时，大量PSA进入血液
2、循环使血中PSA水平升高。PSA是前列腺组织特异性而非前列腺癌特异性抗原，检测时要考虑急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、射精、经尿道手术等影响因素。PSA升高的诊断步骤 PSA4-10ng/ml DRE或或TRUS 异常者活检异常者活检 DRE或或TRUS 正常者正常者 F/T、PSAD，PSAV都都正常者，每三月复查上正常者，每三月复查上述指标述指标,有异常者活检有异常者活检 活检阳性活检阳性 前列腺癌前列腺癌 非典型增生或高级别非典型增生或高级别PIN者者1-3月后活检，活检前复查月后活检，活检前复查PSA 活检阴性者每三月复查活检阴性者每三月复查PSA、DRE,TRUS，3个个
3、月后再活检月后再活检 F/T、PSAD、PSAV只只 要一项异常者就要活要一项异常者就要活检检 活检阴性者三月复查活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE 有异常再活检有异常再活检 活检阳性活检阳性 前列腺癌前列腺癌 非典型增生或高级别非典型增生或高级别PIN 者者1-3月后再活检月后再活检 PSA升高的诊断步骤 PSA10ng/ml 穿穿 刺刺 活活 检检 活检阳性活检阳性 前列腺癌前列腺癌 非典型非典型增生增生或低级别或低级别PIN者者1-3月后再活检月后再活检(连续两次病连续两次病理阴性理阴性,3个月后复查个月后复查PSA，根据根据PSA变化可多次穿刺变化可多次穿刺)
4、活检阴性者每月复活检阴性者每月复查查PSA，DRE，1-3月后再活检月后再活检 目前，前列腺癌PSA筛查的价值已成为学术界争论最多的热点问题之一。以PSA为基础的筛查虽显著提高了前列腺癌发现率，但多为进展缓慢、侵袭性低、无临床症状的隐匿性前列腺癌，仅有少量因具有高侵袭性、发生转移而导致患者死亡。经筛查发现的23%42%的患者存在过度治疗，增加了社会医疗负担，也给患者增加了不必要的痛苦和损伤。为明确此问题，美国及欧洲分别进行了两项前瞻性验证研究，但两研究得出的结论截然相反，从而引发了人们对前列腺癌筛查价值的讨论。美国预防服务特别工作组（USPSTF）基于以下原因质疑PSA筛查：PSA筛查对于减少
5、前列腺癌致死率帮助甚微；PSA筛查不能特异性诊断高侵袭性前列腺癌，并可能带来心理及生理上的伤害，如过度诊断和过度治疗造成精神损伤；超声引导的前列腺癌活检可导致血尿或感染；前列腺癌根治术可能引起尿失禁和阳痿。一些文献表明，局限性前列腺癌的5年存活率高达99%,而广泛转移的患者仅为31%,高侵袭性前列腺癌早期常发生微小转移。虽然PSA筛查不能改变前列腺癌的恶性程度，但使用PSA筛查对于前列腺癌的早期诊断有价值，可减少其死亡率。PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命 美国泌尿学会（AUA）的专家认为PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命是毋庸置疑的。USPSTF专家组成员并不包含泌尿肿瘤学专家，可能低估了P
6、SA的筛查作用，而过度夸大了其筛查的危害。因此基于上述各种因素，对于PSA筛查的利与弊尚未得出明确的结论，学者们再一次对PSA筛查的合理性和准确性进行了深度的争论。两项最重要的相关研究：美国的PLCO研究 欧洲的ERSPC研究 这两项研究结果的发表已成为人们评价 PSA筛查利与弊最主要的理论依据。PLCO研究：(由美国国立癌症研究所(NCI)承担，全美10家研究中心参与)此研究共纳入76693例受试者，在随访13年后统计数据发现：筛查组和对照组的前列腺癌累积发病率分别是11%和9.9%,两组患者的年龄、既往PSA检测结果和伴随疾病均无明显差异。这个结果可能提示PSA筛查未能使患者获益，但该研究
7、受限于入组黑非洲裔和家族性患者比例过少、筛查组活检比例50%等因素影响，还有待进一步研究加以论证。ERSPC研究 ：欧洲7个国家参与 此研究纳入了7个国家的182160例受试者，在随访11年后发现，4个国家的筛查组转移性前列腺癌的累积发病率为0.67%,而对照组为0.86%.其中瑞典单中心的数据显示PSA筛查明显将前列腺癌死亡率从0.9%降至0.5%.此项研究结果表明大部分前列腺癌患者可从PSA筛查中获益，并可减少前列腺癌患者的死亡率。因此，该研究结果与PLCO研究存在差异，证实了应用PSA筛查前列腺癌可能为患者带来明显生存获益，而与之相比所带来的危害则微不足道。是否进行前列腺癌PSA筛查的问
8、题是如何筛查及针对哪些人群进行筛查美国Julia H.Hayes教授汇总研究刊登于JAMA的综述中推荐PSA筛查应主要用于：年龄55-69岁患者；正常情况下每隔一年筛查1次；同时需综合考虑组织活检因素并密切随访。一项新的研究结果显示，前列腺根治性切除术后检测到PSA水平升高，早期进行治疗虽然会减少疾病的复发转移风险，但是即使没有进行解救治疗，许多患者在出现转移性疾病的临床表现之前就死于其他原因。研究显示，在初始治疗5年和10年PSA水平增加的前列腺癌患者中，分别有至少9.1%和15.6%的患者在一生中并未出现转移。因此，过度检查和过度治疗对一部分患者是不利的。医生必须权衡进行PSA筛查早期发现
9、疾病复发和过度治疗可能带来的潜在危害之间的利弊。我国前列腺癌PSA筛查现状及应用前景 我国人群前列腺癌的发病率远低于欧美国家，这可能与种族差异、PSA筛查和前列腺穿刺活检技术未普遍开展有关。由于我国医疗条件相对落后，多数前列腺癌患者出现症状后才到医院就诊，确诊时已处于疾病晚期，严重影响诊治疗效和患者预后。因此，提高精准的肿瘤诊断方法，实施有效的肿瘤预防手段，发展肿瘤防治体系迫在眉睫。因而，PSA筛查可能是前列腺癌早期防治的最佳选择。中华医学会泌尿外科分会制定的中国前列腺癌诊断治疗指南2011版建议：年龄50岁的男性；有下尿路症状的男性患者应进行常规PSA筛查和直肠指诊（DRE）；对有前列腺癌家
10、族史的患者应从45岁开始定期检查、随访；对DRE异常、有临床症状或影像学异常的患者应进行PSA筛查，综合考虑必要时可行前列腺组织活检。PSA筛查仍存在许多缺陷：由于隐匿性前列腺癌无症状，也不会危及生命，目前尚不能明确接受治疗者是否比不接受治疗者生存时间更长；筛查及治疗带来的一些副反应却对患者造成了危害。研究显示，23%-42%检出的癌症是过度诊断的，预计在没有经筛查的情况下，根据诊断时的预期寿命及肿瘤的自然病程，且生存期内也不出现相关临床问题，而伴随对前列腺癌积极治疗产生的泌尿功能、性功能和肠道功能障碍却对生活质量产生了不良影响。另外，缺乏足量相关的筛查效果数据，使得PSA筛查的成本效益较难统
11、计。因此，对PSA筛查的益处仍谨慎地较难确定。为减少PSA筛查的潜在危害，建议：筛查人群年龄在55-69岁；可每2年进行一次PSA筛查；可考虑提高PSA活检阈值；对低危人群可定期检查、随访。目前对PSA筛查的利与弊尚未有明确的定论，但研究者仍对其进行着不懈的探索。小 结 PSA筛查对前列腺癌的早期诊断和术后评估的确发挥了重要作用；PSA筛查为部分高危患者带来的生存获益以及过度检查给患者带来各方面的负担均不容忽视；综合考虑患者自身、社会、经济、人文等多方面因素，提高PSA筛查技术筛查的准确性、筛选最佳受试群体提高筛查的合理性、制定有效的筛查流程提高筛查的规范性，是未来前列腺癌PSA筛查的研究和发展方向；PSA与相关风险因子或新标志物(如PCA3等)联用有望进一步提高筛查效果，降低过度诊治风险，有效区分低、高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并对高危者采取积极的治疗，从而降低前列腺癌患者的死亡率。