1、ETTC教程教程-创伤性休克篇创伤性休克篇 -华西医院急诊科华西医院急诊科 杜晓冬杜晓冬 目的目的 学习此章，学员应做到：掌握创伤性休克定义，及时诊断创伤性休克。掌握创伤性休克的初步处理。掌握创伤性休克的再评估及监测手段。掌握创伤性休克诊断及处理的一些特殊问题掌握创伤性休克诊断及处理的一些特殊问题。创伤性的现状创伤性的现状 创伤始终是困扰人类医学的基本问题之一。据资料显示，我国每年死于创伤的总人数达70万人，伤者达数百万人，创伤已成为我国人口的第四位死因。创伤是目前创伤是目前140岁人群组的首要死亡岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。约约5
2、0%在创伤在创伤瞬间死亡瞬间死亡创伤后几分钟到一创伤后几分钟到一个小时内个小时内初期治疗后几周初期治疗后几周 第一个死亡高峰第一个死亡高峰 因此创伤后休克的因此创伤后休克的初期治疗初期治疗是减少创伤死是减少创伤死亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素 创伤性休克的定义创伤性休克的定义 休克休克是指细胞水平氧供衰竭和细胞缺血反应延长是指细胞水平氧供衰竭和细胞缺血反应延长的病理、生理状态。的病理、生理状态。现代创伤休克的定义现代创伤休克的定义：是指在致伤因素打击下，：是指在致伤因素打击下，迅速出现的以有效循环血量不足、组织器官微循迅速出现的以有效循环血量不足、组织器官微循环急剧恶化为基本原因，以
3、组织细胞内广泛而严环急剧恶化为基本原因，以组织细胞内广泛而严重组织氧合不全和代谢障碍为特征的急性循环功重组织氧合不全和代谢障碍为特征的急性循环功能衰竭综合征。能衰竭综合征。分类分类 引起组织缺血并形成休克分类的基础要素为引起组织缺血并形成休克分类的基础要素为：血管内液体容量血管内液体容量，携氧能力，携氧能力，肺氧摄取，肺氧摄取，心功，心功能能；张力性气胸，心脏填塞、缺血或挫伤，；张力性气胸，心脏填塞、缺血或挫伤，中中枢损伤枢损伤,组织代谢衰竭（脓毒症）组织代谢衰竭（脓毒症）创伤性休克创伤性休克 失血性失血性 心源性心源性 神经源性神经源性 阻塞性阻塞性 分布性分布性 机体对休克的反应机体对休克
4、的反应 1 分子水平分子水平 缺血细胞产生乳酸缺血细胞产生乳酸、自由基、自由基、炎性因子它们可、炎性因子它们可依次刺激和作用于免疫系统的非缺血细胞。依次刺激和作用于免疫系统的非缺血细胞。2 细胞水平细胞水平 吸收了组织间液，身体对失血的反应是细胞水肿吸收了组织间液，身体对失血的反应是细胞水肿引起“无再流”（引起“无再流”（No reflow）现象，现象，这些缺血细胞这些缺血细胞会产生大量细胞因子，在分子水平影响休克进程。会产生大量细胞因子，在分子水平影响休克进程。3器官系统对创伤性休克的反应器官系统对创伤性休克的反应 （1）神经内分泌系统：对休克的最早受刺激的）神经内分泌系统：对休克的最早受刺
5、激的部位是部位是CNS （2）肾和肾上腺：是休克时神经内分泌改变的）肾和肾上腺：是休克时神经内分泌改变的最初反应器最初反应器 （3）心脏：通过调节心率，使排出血量增加，）心脏：通过调节心率，使排出血量增加，（4）肺：）肺：MOSF的首发器官，移发生的首发器官，移发生ARDS.（5）肠：是最早被低灌流影响的系统之一，由肠：是最早被低灌流影响的系统之一，由于“无再流”发生，于“无再流”发生，细胞调亡，肠细胞的死细胞调亡，肠细胞的死亡亡肠屏障功能损害肠屏障功能损害细菌移位细菌移位脓毒脓毒症。症。（6）肝：）肝：休克恢复期最易发生再灌注损伤的休克恢复期最易发生再灌注损伤的器官器官。创伤性休克分期创伤性
6、休克分期 A早期休克：氧释放轻度下降、由心血早期休克：氧释放轻度下降、由心血 管系统代偿；管系统代偿；B 失代偿休克：失代偿休克：氧释放缺乏加速；氧释放缺乏加速；C失代偿休克恢复：氧债修复，高动力失代偿休克恢复：氧债修复，高动力 期；期；D亚急性不可逆性休克：大循环恢复，亚急性不可逆性休克：大循环恢复，发生致死性发生致死性MOSF；E急性不可逆性休克：急性不可逆性休克：血流动力学不能血流动力学不能控制，心血管虚脱。控制，心血管虚脱。创伤性休克的诊断创伤性休克的诊断 患者之最初评估患者之最初评估（1）判断休克的存在）判断休克的存在 *大多数循环休克较易发现，因其伴随血流动力学（血压）的不稳定。表
7、现有皮肤、肾脏及中枢神经系统灌注不足的表现。这主要包括心动过速、皮肤血管收缩、呼吸频率的改变以及脉压差的变化来进行代偿期休克的诊断。任何创伤患者若表现出皮肤发凉、心动过速及呼吸加任何创伤患者若表现出皮肤发凉、心动过速及呼吸加速就表明已经处于休克状态。速就表明已经处于休克状态。（2）休克病因的临床鉴别）休克病因的临床鉴别 创伤性休克创伤性休克：出血性和非出血性休克。：出血性和非出血性休克。（膈肌平面以上受伤患者出现的血管灌注不足，多为心肌挫伤所致的心功能受损或张力性气胸所致静脉回心血不足。）。）对休克病因的初步诊断有赖于确切的病对休克病因的初步诊断有赖于确切的病史和仔细的体格检查，选择性的进一步
8、辅助史和仔细的体格检查，选择性的进一步辅助检查，检查，失血性休克失血性休克 为创伤后休克中最常见的病因，约占为创伤后休克中最常见的病因，约占80%多，并且多发创伤中几乎所有患者均合多，并且多发创伤中几乎所有患者均合并低容量。并低容量。非失血性休克非失血性休克 *心源性休克心源性休克:心脏挫伤性、心脏压塞、空心脏挫伤性、心脏压塞、空 气栓塞气栓塞 *阻塞性休克：张力性气胸、心包填塞阻塞性休克：张力性气胸、心包填塞 *神经源性休克：单纯颅内损伤并不引起神经源性休克：单纯颅内损伤并不引起休克。脊髓损伤使交感神经功能丧失。注意：休克。脊髓损伤使交感神经功能丧失。注意：单纯神经源性休克不引起心动过速及皮
9、肤血单纯神经源性休克不引起心动过速及皮肤血管收缩。管收缩。*感染性休克感染性休克分布性休克分布性休克 创伤失血性休克创伤失血性休克 *失血的定义失血的定义：失血指循环血量的急性丢失：失血指循环血量的急性丢失 （血液总量大约为体重的（血液总量大约为体重的7%，70kg男性约为男性约为5L）失血的直接反应失血的直接反应 A失血性休克分为四级失血性休克分为四级 级：失血量达血容量的级：失血量达血容量的15%，BP和和HR正常，正常，较度不安；较度不安；级：失血量达血容量的级：失血量达血容量的30%，心动过速，心动过速，BP可正常，呼收次数增加，尿量减少，不安可正常，呼收次数增加，尿量减少，不安 级：
10、失血量达血容量的级：失血量达血容量的40%，心动过速，心动过速，低血压呼吸急促，少尿不安低血压呼吸急促，少尿不安 和意识模糊和意识模糊 级：失血量级：失血量40%，心动过速和低血压、，心动过速和低血压、呼吸急促、无尿和昏睡呼吸急促、无尿和昏睡 B 伤口大小与出血量的估计：伤口大小与出血量的估计：分类分类 大小（拳头）百分比大小（拳头）百分比 估计失血量估计失血量 小伤口小伤口 1 20 900 中伤口中伤口 13 2035 10001500 大伤口大伤口 35 3040 10001800 特大伤口特大伤口5 4050 18002000 C 各部位骨折失血量评估各部位骨折失血量评估 损伤部位损伤
11、部位 失血量（失血量（ml）骨盆骨折骨盆骨折 15002000 一侧骼骨骨折一侧骼骨骨折 500-1000 一侧股骨骨折一侧股骨骨折 800-1200 一侧胫骨骨折一侧胫骨骨折 350-500 一侧肱骨骨折一侧肱骨骨折 200-500 一侧尺桡骨骨折一侧尺桡骨骨折 300 一根肋骨骨折一根肋骨骨折 100-150 D 血液和体液丢失量的估计（以患者最初表现血液和体液丢失量的估计（以患者最初表现为依据）为依据）级级 级级 级级 级级 失血量（失血量（ml）750 750-1500 15002000 2000 失血比例失血比例 15 15-30 30-40 40 脉率脉率 100 100 120
12、140 血压血压 正常正常 正常正常 下降下降 下降下降 脉压脉压 正常或增加正常或增加 下降下降 下降下降 下降下降 呼吸频率呼吸频率 14-20 20-30 30-40 35 尿量尿量 30 20-30 5-15 无尿无尿 输液原则输液原则 晶体晶体 晶体晶体 晶体晶体 血液血液 晶体血液晶体血液 CNS 轻度焦虑轻度焦虑 中度焦虑中度焦虑 焦虑迷惑焦虑迷惑 迷惑昏睡迷惑昏睡 代表代表70kg男性男性 3：1输液，这一原理性根据经验认为失血性休输液，这一原理性根据经验认为失血性休克每克每100ml失血需补充失血需补充300ml电解质液电解质液 失血性休克的初步处理失血性休克的初步处理 休克
13、的基本治疗原则是休克的基本治疗原则是止血止血和和输液输液 （一）物理检查（一）物理检查 包括“包括“ABBCS”的评估，基础水平的记的评估，基础水平的记录录。生命体征、尿量及神志的情况是最基本。生命体征、尿量及神志的情况是最基本的。的。1、气道和呼吸、气道和呼吸 2、循环（出血的控制、循环（出血的控制）3、功能丧失（神经系统检查）、功能丧失（神经系统检查）4、暴露（完整的体查）、暴露（完整的体查）5、胃扩张（减压）、胃扩张（减压）6、留置尿管、留置尿管:（二）血管通路（二）血管通路 血管通路应迅速建立。血管通路应迅速建立。在考虑中心静脉通路之前最好能有两路大管在考虑中心静脉通路之前最好能有两路
14、大管径径(最小为最小为16号号)的外周静脉插管。的外周静脉插管。一旦血管通路建立，就应留取血液标本一旦血管通路建立，就应留取血液标本进行交叉配血、必要的实验室检查、毒物分进行交叉配血、必要的实验室检查、毒物分析析 和育龄妇女的妊娠试验。此时还应同时行和育龄妇女的妊娠试验。此时还应同时行动脉血气分析。动脉血气分析。Shock Trauma Hypoperfusion Hypoxemia Inflammatory factors Activiting&Releasing Complica-tions Fluid Therapy (三三)最初的液体治疗最初的液体治疗 最初液体灌注应用等张电解质溶液。
15、最初液体灌注应用等张电解质溶液。乳乳酸林格液酸林格液是首选，其次是生理盐水。是首选，其次是生理盐水。最初的液体补充应尽可能的迅速，成人通最初的液体补充应尽可能的迅速，成人通常剂量为常剂量为12L，儿童为儿童为20ml/kg体重。在给予体重。在给予最初的治疗后应注意患者的反应。最初的治疗后应注意患者的反应。粗糙的计算方法就是每丢失粗糙的计算方法就是每丢失lml血液就需血液就需要补充要补充3ml晶体液，以补偿血浆渗入间质或细晶体液，以补偿血浆渗入间质或细胞间隙的量。胞间隙的量。对于未控制的大血管损伤性出血和伴有对于未控制的大血管损伤性出血和伴有颅内出血的休克患者，补液时应注意补充液颅内出血的休克患
16、者，补液时应注意补充液体的量，应将血压维持在一个较低的水平，体的量，应将血压维持在一个较低的水平，防止加重出血。防止加重出血。目前临床上使用的液体主要有以下几种目前临床上使用的液体主要有以下几种：晶体液（等张电解质液、高张电解质液、晶体液（等张电解质液、高张电解质液、乳酸林格液）乳酸林格液）胶体液（内源性胶体液（内源性-新鲜冷冻血浆、外源性新鲜冷冻血浆、外源性-代血浆）代血浆）血液（全血、血浆、洗涤红细胞）血液（全血、血浆、洗涤红细胞）复苏液：是一种能载氧、无血型、无疾复苏液：是一种能载氧、无血型、无疾病传播的液体，专门用于急救复苏。目前正病传播的液体，专门用于急救复苏。目前正在研究的有高氟碳类和微脂囊裹血红蛋白等，在研究的有高氟碳类和微脂囊裹血红蛋白等，尚未运用于临床。尚未运用于临床。创伤引起的休克，其原因可能是多方面的。但创伤引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易纠正。休克的原因不予控制，休克本身也不易纠正。如：如：1 1、及时制止体外大出血；、及时制止体外大出血；2 2、封闭开放性气、封闭开放性气胸；引流减压张力性气胸和控制反常呼吸；胸；引流减压张