1、CRRT的无肝素抗凝的无肝素抗凝 西安交通大学医学院第二医院肾病科 桂保松 Page 1 CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 Page 2 1、常规全身肝素抗凝法、常规全身肝素抗凝法 普通肝素抗凝是普通肝素抗凝是CRRTCRRT最常用的抗凝方法之最常用的抗凝方法之 一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血 小板减少症等。小板减少症等。CRRT中抗凝方
2、法大致有以下几种：中抗凝方法大致有以下几种：Page 3 2、体外肝素化抗凝法、体外肝素化抗凝法 肝素与鱼精蛋白的中和比例为肝素与鱼精蛋白的中和比例为0.750.75-1.5:11.5:1，鱼精蛋白的精确用量较难控制，而且还有鱼精鱼精蛋白的精确用量较难控制，而且还有鱼精 蛋白中和肝素的反跳现象。蛋白中和肝素的反跳现象。Page 4 3、低分子肝素抗凝、低分子肝素抗凝 出血的并发症相对普通肝素较少，出血的并发症相对普通肝素较少，LMWHLMWH过过 量后无法用鱼精蛋白充分中和量后无法用鱼精蛋白充分中和,因此使用过程因此使用过程 中仍需小心出血的并发症。中仍需小心出血的并发症。Page 5 4 4
3、、前列环素抗凝、前列环素抗凝 PGIPGI在血液透析中的抗凝作用看法不一，在血液透析中的抗凝作用看法不一，而高剂量而高剂量PGIPGI可有严重低血压、心率降低、潮可有严重低血压、心率降低、潮 红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床 上单用上单用PGIPGI作为抗凝剂的较少见。作为抗凝剂的较少见。Page 6 5 5、局部枸橼酸抗凝、局部枸橼酸抗凝 RCARCA体外抗凝效果确切，系统凝血功能不体外抗凝效果确切，系统凝血功能不 受影响，能安全地应用于高危出血患者；还受影响，能安全地应用于高危出血患者；还 具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、具有生物相容性好，
4、无肝素相关的白细胞、血小板降低等优点。血小板降低等优点。6 6、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂 Amanzadeh J;etc.Seminars In Dialysis.2006 19(4),311.Amanzadeh J;etc.Seminars In Dialysis.2006 19(4),311.Mehta RL;etc.ASAIO Journal.1994,40(4),931Mehta RL;etc.ASAIO Journal.1994,40(4),931-935.935.Hidalgo N;etc.Dynamics.Hidalgo N;et
5、c.Dynamics.2001,12(4),132001,12(4),13-17.17.谭惠珍谭惠珍,等等.国际移植与血液净化杂志国际移植与血液净化杂志.2007,5(3):1.2007,5(3):1-4.4.陈国纯陈国纯,等等.医学临床研究医学临床研究.2005,22(10):1469.2005,22(10):1469-1473.1473.Page 7 在有出血倾向的患者中并不是所有方在有出血倾向的患者中并不是所有方 法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白 中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列 环素、重组水蛭素等，均有不同
6、程度的全环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全 身抗凝作用，从而增加了出血的危险。身抗凝作用，从而增加了出血的危险。此此 次主要介绍次主要介绍CRRT的无肝素抗凝。的无肝素抗凝。Oudemans HM;etc.Oudemans HM;etc.Intensive Care Medicine.Intensive Care Medicine.2006,32(2),2006,32(2),188.188.Page 8 Page 9 CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍特殊病例介绍 无肝
7、素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 适应症：适应症：1、对肝素过敏的患者、对肝素过敏的患者 2、凝血机制障碍、凝血机制障碍 3、血小板减少症、血小板减少症 4、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出 血危险的患者血危险的患者 5、有活动性出血或出血倾向、有活动性出血或出血倾向(如：活动期消化如：活动期消化 道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重 鼻衄、其他部位出血鼻衄、其他部位出血)Page 10 Page 11 禁忌症：禁忌症：无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝 状
8、态、血流动力学不稳定的患者。状态、血流动力学不稳定的患者。Page 12 CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症 CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 CRRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 1、血滤器的选择、血滤器的选择 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)3、冲管、冲管 4、血流量、血流量 5、置换液、置换液 Page 13 Page 14 1、血滤器的选择：、血滤器的选择：应尽量选择用生物相容性好的合
9、成膜，应尽量选择用生物相容性好的合成膜，如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。聚砜膜聚聚砜膜聚 丙烯晴膜丙烯晴膜 相同点相同点 生物相容性好，超滤可，能阻止透析液生物相容性好，超滤可，能阻止透析液中细菌产物进入血液，吸附能力强，对中细菌产物进入血液，吸附能力强，对中分子物质和中分子物质和2微球蛋白的清除率高微球蛋白的清除率高 聚砜膜聚砜膜 聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜 谢红浪谢红浪,等等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志.2004,13(4):374.2004,13(4):374-377.377.夏泽坤夏泽坤,等等.天津工业大学学报天津工业大学学报.2007,26(2):10
10、.2007,26(2):10-13.13.杨杨 敏敏,等等.国外医学国外医学泌尿系统分泌尿系统分.1997,17(3):111.1997,17(3):111-114.114.唐克诚，等唐克诚，等.医疗设备信息医疗设备信息.2007,22(8):49.2007,22(8):49-77.77.Page 15 机械性能优良机械性能优良,膜膜 薄薄,残血量少。残血量少。缺点为膜脆、机械强缺点为膜脆、机械强度差、不度差、不耐高温消毒高温消毒等。等。不同点不同点 Page 16 2、血路及血滤器准备、血路及血滤器准备(预冲预冲)：、常规方法：、常规方法：用用1000ml1000ml的的0.9%0.9%生理
11、盐水冲洗血路生理盐水冲洗血路器器 和和血滤器血滤器,再用普通肝素钠再用普通肝素钠20mg20mg加入加入500ml500ml 生理盐水中预冲生理盐水中预冲10min10min20min20min，放掉预冲，放掉预冲 液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。Page 17、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法：方法：方法：将血路先用将血路先用0.04%0.04%肝素盐水肝素盐水 (500ml(500ml生理盐水含肝素生理盐水含肝素20mg)20mg)排尽空气，排尽空气，生生 理盐水冲洗后再理盐水冲洗后再用用5%5%的白蛋白溶液的白蛋白溶液(20%(20%的的 白蛋白白蛋白50
12、ml50ml稀释为稀释为250ml250ml白蛋白盐水溶液白蛋白盐水溶液)密闭循环密闭循环。血泵转速。血泵转速100100-150ml/min,20min150ml/min,20min 后开始行常规无肝素透析。后开始行常规无肝素透析。、白蛋白涂布法：、白蛋白涂布法：原理：原理：使透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激使透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激 活活因子生成因子生成，启动凝血级链反应，使纤维蛋，启动凝血级链反应，使纤维蛋 白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜 的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层”。进的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白
13、层”。进而而 减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透 析过程中血液发生凝血的可能性。析过程中血液发生凝血的可能性。Page 18 张竞葳张竞葳,等等.现代医药卫生现代医药卫生.2006,22(20):3175.2006,22(20):3175-3176.3176.任任 霞霞.安徽卫生职业技术学院学报安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54.2005,4(2):54.Page 19 3、冲管：、冲管：在常规方法和在常规方法和白蛋白涂布法中：白蛋白涂布法中：每每15min15min30min30min，用，用100ml100ml 200m
14、l0.9%200ml0.9%生理盐水快速冲洗生理盐水快速冲洗血滤器血滤器 和血路。和血路。Page 20 4、血流量：、血流量：在各种文献报道中，血流量相差较在各种文献报道中，血流量相差较 大，最小大，最小100100200ml/min200ml/min，血流量最大，血流量最大 可达可达400ml/min400ml/min，但总体来说血流量大，但总体来说血流量大于于 200ml/min200ml/min为好，可以尽量避免凝血的为好，可以尽量避免凝血的发发 生。生。Page 21 5、置换液：、置换液：置换液置换液量大多量大多4000ml/h4000ml/h，我们推荐，我们推荐 4000ml/h
15、4000ml/h-6000ml/h6000ml/h置换液行前稀释，前置换液行前稀释，前稀稀 释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻 力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是 防止凝血的关键。防止凝血的关键。梁翠枝梁翠枝,等等.当代护士当代护士.2005,12:43.2005,12:43-44.44.罗伍春罗伍春.现代护理现代护理.2005,11(17):1418.2005,11(17):1418-1419.1419.Page 22 CRRT中的抗凝简介中的抗凝简介 CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症的无肝素抗凝适应症和禁忌症 C
16、RRT无肝素抗凝的具体方法无肝素抗凝的具体方法 特殊病例介绍特殊病例介绍 无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝的注意事项 无肝素抗凝评述无肝素抗凝评述 张某，女，张某，女，52岁，腹主动脉破裂大出血，引起急性肾岁，腹主动脉破裂大出血，引起急性肾 衰竭。衰竭。行行CRRTCRRT治疗，治疗，血路及血滤器准备：血路及血滤器准备：用用1000ml1000ml生理盐生理盐 水冲洗血路器和水冲洗血路器和血滤器用，之后用血滤器用，之后用20mg肝素钠加入肝素钠加入500ml 生理盐水中密闭循环生理盐水中密闭循环20min，再用，再用1000ml生理盐水冲洗血生理盐水冲洗血 路和血滤器。透析过程中路和血滤器。透析过程中置换液量用置换液量用4000ml/h4000ml/h行前稀释，行前稀释，用一次性血滤器，用一次性血滤器，每每30min用用200ml生理盐水快速冲洗血路生理盐水快速冲洗血路 和血滤器，连续透析和血滤器，连续透析8天，平均每天透析天，平均每天透析6小时血滤器即发小时血滤器即发 生凝血。生凝血。特殊病例特殊病例1 Page 23 Page 24 蒋某，男，蒋某，男，90岁，冠脉支架术后，每天口服