1、LOGO 四川大学华西医院四川大学华西医院 小儿小儿ICU镇静镇痛镇静镇痛 LOGO 小儿ICU镇静镇痛 小儿ICU镇静镇痛的必要性 国内现状：相对滞后 原因：1.认识不足 2.缺乏适用的且可操作性的镇静镇痛评分工具 3.镇静镇痛药物使用经验不足，担心副作用及风险 LOGO 小儿疼痛的特点小儿疼痛的特点 疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射种极其原始的生理反射 在孕在孕25周时，疼痛感受器就已经发育周时，疼痛感受器就已经发育 胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广
2、泛分布系统已有广泛分布 对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应应激反应 LOGO 小儿疼痛的特点小儿疼痛的特点 小儿的痛阈低，对疼痛敏感性高；大脑控制能力差，对疼痛的反应强烈 对机体危害严重；小儿的器官代偿能力较差，肝肾功能等发育不成熟，各项生理指标容易发生急剧的变化；疼痛的持续时间明显短于成人，疼痛减弱后导致疼痛的病因却可仍然存在；不易合作，不能或无法准确地描述疼痛的性质和程度，给医生正确判断疼痛造成困难 LOGO 疼痛对生理的影响 胎儿和新生儿对
3、疼痛刺激反应强烈,且持续时间长 与成人相比,新生儿的许多疼痛信号在传递到未发育成熟的脊髓感受系统时是不受抑制的，反复疼痛刺激导致神经系统结构和功能重组,并严重影响脑的发育 疼痛引起的生理反应,表现为心率加快、血压升高、心率变异减小、颅内压增加以及血氧饱和度下降等;严重者可导致脑缺氧而引起脑室出血和脑白质软化 疼痛应激还可能导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、喂养困难，内分泌代谢的应激反应。LOGO 疼痛对行为的影响 Mitchell A等发现，早期的疼痛经历会对日后行为产生影响。新生儿反复遭受疼痛会引起痛觉改变,慢性疼痛综合征和躯体不适,发育迟缓,并有可能导致儿童期注意力不集中,学习困难等行为功能障碍
4、 Taddio等发现,对出生时的包皮环切术造成的疼痛出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强，疼痛反应增强，相反,如果在包皮环切术时给予表面麻醉处理,那么就能消除这种行为反应。提示：新生儿能够回忆起早期的疼痛经历。LOGO 疼痛不治疗的后果疼痛不治疗的后果 疼痛对生理、心理产生不良影响疼痛对生理、心理产生不良影响 增加小儿和家长的焦虑增加小儿和家长的焦虑 影响医生的形象影响医生的形象 LOGO 小儿疼痛的评估小儿疼痛的评估
5、 自我评估 行为评估 生理学指标评估 LOGO 新生儿疼痛评估新生儿疼痛评估 一维性：仅以行为性指标为基础的评估方法 新生儿面部编码系统(neonatal facial codingsystem,NFCS)婴儿躯体编码系统(infant body coding system,IBCS)CH IPPS量表(children s and infants post op-eative pain scale,CHIPPS)等等。多维性：采用生理和行为等多项指标进行综合性评估 新生儿疼痛评估量表(neonatal infant pain scale,NIPS)早产儿疼痛评分简表(preterm infa
6、nt pain profile,PIPP)CRIES(crying,requires oxygen,increased vital signs,expression,and sleep less)舒适标度(the COMFORT scale)等等 LOGO 疼痛评估疼痛评估 自我评估自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 面部表情评估面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表 行为学评估行为学评估 CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表）适用于1-12岁出院病人 LOGO 疼痛自我评估 无痛无痛 剧痛剧痛 无痛无痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度痛中度痛
7、重度疼痛重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛 LOGO LOGO Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 和改良面部表情量表和改良面部表情量表 无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10 LOGO 0 1 2 Crying(哭泣哭泣)无无 哭泣声音响亮，音哭泣声音响亮，音调高调高 不易被安慰不易被安慰 Requires O2 saturation（维持（维持SPO295%是否需是否需要吸氧）要吸氧）否否 氧浓度氧浓度30%Increas
8、ed vital signs（循环体征）循环体征）HR 和和 BP 或或=术术前水平前水平 HR and BP 较术前水平升高较术前水平升高20%Expression（表情）表情）无特殊无特殊 表情痛苦表情痛苦 表情非常痛苦表情非常痛苦/呻呻吟吟 Sleeplessness（睡眠困难）睡眠困难）无无 经常清醒经常清醒 始终清醒始终清醒 行为学评分法：行为学评分法：CRIES（Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessness）新生儿 LOGO FLACC（Face,Legs,Activity,
9、Cry,Consolability）2月7岁患儿术后疼痛 0 1 2 Face(脸)微笑或无特殊表情 偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流 经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇 Leg（腿）放松或保持平常的姿势 不安，紧张，维持于不舒服的姿势 踢腿或腿部拖动 Activity（活动度）安静躺着，正常体位，或轻松活动 扭动，翻来覆去，紧张 身体痉挛，成弓形，僵硬 Cry（哭闹）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛 一直哭泣，尖叫，经常诉痛 Consolability（可安慰性）满足，放松 偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰 难于被安慰 0分：放松，舒适；分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛或者不适；分
10、：轻度疼痛或者不适；4-6分：中度疼痛或者不适；分：中度疼痛或者不适；7-10分：重度疼痛或不适分：重度疼痛或不适 LOGO 小儿疼痛评估注意小儿疼痛评估注意 选择恰当的评估工具选择恰当的评估工具 多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性确性 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流进行交流 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应和不良反应
11、8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表 3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分 新生儿和婴儿可以使用CRIES 不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC LOGO 常用镇痛药物及其使用方法常用镇痛药物及其使用方法 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药和曲马多和曲马多 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 LOGO 常用局部麻醉药物 布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发
12、生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。LOGO 布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量 单次注射最大单次注射最大剂量剂量 持续术后输注（区域阻滞）持续术后输注（区域阻滞）最大剂量最大剂量 婴儿婴儿 2 mg/kg 0.2 mg/kg/h 儿童儿童 2.5 mg/kg-1 0.4 mg/kg/h LOGO 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞 局麻药/阿片药 罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g/ml 芬太尼2 g/ml 吗啡10 g/ml PCE
13、A方案 首次剂量0.1-0.3 ml/kg 维持剂量0.1-0.3 ml/kg/h 冲击剂量0.1-0.3 ml/kg 锁定时间2030 min LOGO 阿片类药物 阿片类镇痛效能强，对心血管功能和脑血流量影响小，能有效抑制气道反应 有呼吸抑制、心动过缓、低血压、抽搐、声门及胸壁肌肉僵硬等不良反应 与镇静药合用，会产生协同呼吸抑制，尤其在幼儿、上呼吸道梗阻、3个月以下的小儿以及早产儿中应用时，要慎重。但采用合适的剂量和速度，阿片类完全可以安全地应用于新生儿。LOGO 阿片类药物在小儿镇痛的应用阿片类药物在小儿镇痛的应用 吗啡吗啡 与血浆蛋白结合差与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高肝脏的摄取率高
14、 在肝脏代谢成为在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡葡萄糖酸吗啡(M3G)和和6-葡萄葡萄糖酸吗啡糖酸吗啡(M6G)M6G 有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用，中枢性镇咳作用，气管插管耐受好制作用，中枢性镇咳作用，气管插管耐受好 起效慢：起效慢：20-30 min 才能达作用高峰才能达作用高峰 血清半衰期血清半衰期 2.9 0.5 h LOGO 吗啡的使用剂量推荐吗啡的使用剂量推荐 口服口服：新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4h 静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）新生儿：25 g/kg 开始
15、儿童：50g/kg开始 静脉和皮下连续输注：静脉和皮下连续输注：10-25 g/kg/h 病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：5-10min 背景剂量：0-4g/kg/h 护士控制镇痛（护士控制镇痛（NCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：20-30min 背景剂量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)LOGO 芬太尼芬太尼 作用效能为吗啡的作用效能为吗啡的80-100倍倍 脂溶性高脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效起效快，静脉注射后很快起效(6.8 min)外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室外周室的容积大：清除期间，药物可能从外
16、周室再进入中央室再进入中央室 作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响 调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的 在新生儿中使用时比吗啡有更大的优越性 LOGO 芬太尼的使用剂量推荐芬太尼的使用剂量推荐 单次静脉注射：单次静脉注射：0.5-1.0 g/kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量 连续静脉输注：连续静脉输注：0.3-0.8 g/kg/h PCA:负荷剂量：0.5-1.0 g/kg；背景剂量:0.15g/kg/h；单次冲击剂量：0.25ug/kg,锁定时间20min;最大量:1-2g/kg/h LOGO 舒芬太尼舒芬太尼 作用效能是芬太尼的作用效能是芬太尼的8 10倍倍 比芬太尼的脂溶性更高比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过很容易穿过 BBB:起效迅速起效迅速(PACU 镇痛特佳镇痛特佳)新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大肝血流的影响很大 N-去碱基化和去碱基化和O-去甲基化去甲基化(代谢产物有代谢产物有 10%活性活性)术后镇痛的成功应用术后镇